急性胆源性胰腺炎诊治体会

段卫星 卢宾宾

急性胆源性胰腺炎诊治体会

段卫星 卢宾宾

目的探讨急性胆源性胰腺炎的治疗方式。方法75例急性胆源性胰腺炎患者,回顾性分析其临床资料。结果75例患者全部治愈出院。住院时间10～38 d,平均住院时间15 d。手术治疗18例,其中12例行胆囊切除+胆总管切开探查术,6例行胆囊切除、胆总管切开探查取石、胰腺被膜切开引流及胰周坏死物质清除术。11例随访,随访时间2个月～3年,平均随访时间21个月,无复发病例。结论急性胆源性胰腺炎发展较快,若保守治疗无效,应及时进行手术治疗,以提高疗效。

急性胆源性胰腺炎；治疗方式；手术时机

急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是肝胆外科常见急危重症之一,发病诱因为胆道系统疾病,常见为胆石症引起。在我国急性胰腺炎发病比率中逐年升高,已达60%以上,其病死率约为25%,起病急、发展快是其显著特点之一。选取济源市人民医院于2008～2013年共收治75例,将其治疗情况进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008～2013年收治胆源性胰腺炎患者75例,所有入组病例符合标准如下：①既往病史：患者有胆石症病史,曾发作胆绞痛,或曾因胆石症行胆管手术治疗；②症状体征：符合急性胰腺炎症状体征(腹痛、腹膜炎等)。③相关辅助检查：血尿生化检查提示血清、尿淀粉酶明显升高,血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。超声或CT等影像学检查提示胆总管结石、胆管扩张、胰腺水肿、坏死、胰周渗出。同时上述病例均排除暴饮、暴食、高脂血症等其他可能诱因。本组病例中男44例,女31例,年龄25～82岁,中位年龄53岁。因胆囊结石而继发胆总管结石患者57例,原发性胆管结石患者18例。本组全部患者均出现腹痛症状,伴恶心。出现发热者41例,黄疸处于中重度者26例。根据最新中国急性胰腺炎诊治指南2013版,诊断为轻型急性胰腺炎(MAP)和中度重症急性胰腺炎(MSAP)共61例、重症急性胰腺炎(SAP)14例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 完全保守治疗57例,其中轻中度48例,重度9例,其方法包括：①持续胃肠减压、禁食水、解痉止痛。②充分补液纠正有效循环血量不足,改善微循环,同时注意纠正水电解质紊乱、低蛋白血症,晶体液与胶体液比例合理。③相关药物应用：抗菌药物、抑酶、抑酸及营养支持。患者病情稳定,症状体征缓解后,根据患者情况,择期给予手术治疗去除胆源性胰腺炎诱因。

1.2.2 手术治疗 保守治疗过程中18例患者出现下述表现：腹痛持续不缓解,腹膜炎体征逐渐加重,复查血生化黄疸指标进行性升高,并出现寒战高热。考虑急性梗阻性化脓性胆管炎的可能,为防止感染性休克,给予急症手术治疗。其中部分患者采用胆囊切除、胆管切开探查取石术；部分患者采用胆囊切除、胆管切开探查取石、胰腺被膜切开引流胰周坏死物质清除术。

2 结果

75例患者全部治愈出院。住院时间10～38 d,平均住院时间15 d。手术治疗共18例,其中12例行胆囊切除+胆总管切开探查术,6例行胆囊切除、胆总管切开探查取石、胰腺被膜切开引流及胰周坏死物质清除术。11例随访,随访时间2个月～3年,平均随访时间21个月,无复发病例。

3 讨论

3.1 诱因 急性胆源性胰腺炎是由于继发性或原发性胆管结石嵌顿、通过Vater壶腹时引起胆汁逆流进入胰管或胰管内高压激活胰酶造成急性胰腺炎。卢小冬［1］认为胆源性胰腺炎的发生与Oddi括约肌损伤相关。结石在通过壶腹部时造成括约肌损伤痉挛,再次过程中十二指肠液及胆汁可逆流进入胰管从而造成胰酶激活。诱发胰腺炎。张建文［2］认为胆源性胰腺炎的发生与结石梗阻或通过Vater壶腹造成胰管梗阻、高压密切相关。

3.2 诊断 患者的病史、症状体征及相关辅助检查有助于胆源性胰腺的诊断。中上腹剧烈疼痛是急性胆源性胰腺炎的主要症状及就诊主要原因。可伴有腰背部放射痛、恶心、呕吐等。腹部查体可及上腹部压痛、扣痛、反跳痛。部分严重患者腹膜炎体征可波及全腹。听诊肠鸣音弱。生化检查典型指标为血清、尿液淀粉酶显著升高。(部分重症患者血清淀粉酶升高不明显)。超声、CT等影像学检查可提示胆总管结石、胆管扩张、胰腺水肿、坏死、胰周渗出。

3.3 治疗 胆源性胰腺炎早期主要治疗方法包括：保守治疗、早期内镜治疗、开腹手术治疗。采取何种治疗方式目前仍存在争议。治疗个体化是急性胰腺炎治疗的重要原则。

3.3.1 治疗方式的选择 治疗方式包括早期手术治疗和保守治疗。部分学者认为早期去除胆源性胰腺炎诱因结石可使胆管及胰腺减压,从而提高治愈率。因此主张早期积极手术治疗。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST术)治疗过程中并未加重胰腺炎进展。统计发现内镜治疗组重症胰腺炎病死率低于单纯保守治疗组［3］。但有学者同时认为,因急性胆源性胰腺炎患者机体处于应激状态,且胰腺炎早期全身炎症反应重,发展过程中易出现多器官功能障碍。若手术治疗,有可能会使患者胰腺炎病情加重。对于血清生化检查淀粉酶等指标变化不明显者、查彩超或CT影像学检查中为发现明显胆道扩张征象者,部分学者认为应密切观察病情变化,而不是在急性发作时选择内镜治疗［4］。因此作者认为此种情况下的急性胆源性胰腺炎,特别是影像学胆管、胰周改变不明显时,可暂行保守治疗,而不急于手术治疗。对于EST由于需切开Oddi括约肌,虽创伤小,但因括约肌损伤可导致十二指肠液返流造成反流性胆管炎。因此作者认为如非必要,不建议冒然进行EST治疗。在本组胆源性胰腺炎保守治疗过程中作者常规给予解痉药物应用,解除Oddi括约肌痉挛,部分可排出结石,对胰腺炎愈合帮助较大。本组病例中继发性胆总管结石共32例,其中12例患者通过解痉药物应用,排出结石,后续治疗仅需二期切除胆囊。

3.3.2 手术治疗方式及时机选择 胆源性胰腺炎病情患者治疗过程中,对于胆管结石无论原发性或继发性结石,经短暂病情观察,腹部症状体征无明显好转,或观察过程中病情有加重趋势,血生化检查黄疸指数进行性升高,应行手术胆道减压［5］。减压方法包括开腹手术、ERCP+EST+ENBD。通过众多学者今年临床观察,胆道减压的首选方法应是ERCP+EST+ENBD。在病程观察过程中若出现如下情况：①体温＞38℃；②血清胆红素≥2.2mg/dl；③胆管扩张≥11mm；④B超提示胆管结石。3项以上阳性时可考虑行内镜治疗。若内镜下处理困难较大,或者所在单位条件所限,不能进行内镜处理,则需进行开腹手术。限于本院条件本组病例有18例行急诊开腹手术处理,预后均良好。

总之,急性胆源性胰腺炎发展较快,若保守治疗无效,应及时进行手术治疗,以提高疗效。

［1］卢小冬.胆源性胰腺炎26例临床分析.中国中医药现代远程教育,2008,6(6):527.

［2］张建文.重症急性胰腺炎治疗新进展.现代中西医结合杂志,2004,13(3):410-411.

［3］Silveman WB.Medical and Endoscopic treatment of AcutePanematitia.Curr Treat Options Gastroenterol,2003,6(5):381-387.

［4］庄耕,沈云志,孙克文,等.急性胆源性胰腺炎的早期内镜治疗体会.实用临床医学杂志,2007,11(3):62-63.

［5］Cicalese L,Sahai A P,Rastellini C,et al.Acute Pancreatitis and Bacterial Translocation.Digestive Diseases & Sciences,2001,46(5): 1127-1132.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.048

2015-12-11］

459003 河南省济源市人民医院肝胆外科