陈伟教授治疗女性冠心病经验

励冬斐，陈 伟

陈伟教授治疗女性冠心病经验

励冬斐1，陈 伟2

介绍陈伟教授治疗女性冠心病临床经验。陈伟教授注重女性病人阴血不足、痰湿为患、肝失疏泄特点，并例举临床验案二例：运用中医四诊和参，结合现代医学对冠状动脉粥样硬化病理生理学认识，将不稳定型心绞痛冠脉介入病人分为急性期和缓解期，急性期以活血养血为主，缓解期以益气健脾为主。对心律失常女性冠心病病人，予以益气养阴、清三焦之火治疗。以期对中西医结合治疗女性冠心病临床用药有所借鉴和启发。

冠心病；不稳定型心绞痛；女性；心律失常；陈伟

冠心病是一种患病率高、病死率高、病人医疗负担高的常见心血管疾病。随着介入技术推广和心血管事件医疗水平的提高，近年来男性心血管病病死率已逐渐下降，女性心血管病病死率呈现升高趋势[1-2]，由于女性接受有效治疗比例低于同年龄男性[3]，从出现症状到接收再血管化治疗时间延迟[4]，且女性病人临床表现、辅助检查结果、冠脉病变特点有别于男性[5]，亟须对女性冠心病诊疗更多关注。陈伟教授衷中参西，以中西医结合方法诊疗心血管疾病，现将诊疗女性冠心病经验总结如下，以飨同道。

1 冠心病特点

冠心病为现代医学病名，临床类型包括心绞痛、心肌梗死、无症状性心肌缺血、充血性心力衰竭(缺血性心肌病)、心律失常和猝死。在中医可归属于“心痛”“真心痛”“胸痹”“心悸”“怔忡”“眩晕”“痰湿”“水肿”等范畴，中医界已达成共识，本病总属本虚标实，本虚包括心脏气、血、阴、阳虚衰，心失所养；标实则包括气滞、寒邪、痰湿、痰火、水饮、血瘀等阻遏经脉，气血运行不畅。

1.1 女性冠心病病人本虚以阴血不足为基本特点 陈师认为瘀血不仅是冠心病的重要病机，也是一种有形的病理产物，贯穿冠心病始终。血瘀证是冠心病的基本证候，活血化瘀法是治疗冠心病基本治则。心血管事件本质是心脉痹阻，心失所养，“不通则痛”、“不荣则痛”；导致心脉痹阻原因是寒、痰，还是血瘀，“疏其血气，令其条达，而致和平”是其治则，当代中西医结合治疗心血管事件急性期应以“使心脉通”为第一要务，硝酸酯类等药物扩张冠状动脉、降低外周阻力，能迅速缓解心绞痛症状，相当于辛通温阳、开闭散寒药物，但血瘀常与其他外淫内伤相兼，相关证型包括气虚血瘀、气滞血瘀、血虚血瘀、阴虚血瘀、血热血瘀等，临证还需辨证审因，随症加减。

陈师认为女性冠心病病人阴血不足是基本特点。根据文献统计分析，冠心病证候要素频率由高到低依次为：血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝、阳亢、热毒、食积。其中，血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚6个证候因素检出率大于10%[6]。何庆勇等[7]分析297例经冠脉造影证实的女性冠心病病人临床资料，并与772例男性冠心病病人临床资料比较，发现女性冠心病病人常见证候要素及组合有气虚、血瘀、阴虚、气虚血瘀、气阴两虚、痰浊、阳虚等。中医认为血主要有濡养和化神两方面作用。“凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，乃至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。”《景岳全书·血证》记载：女性由于经、孕、产、乳等特征性生理过程都是以血为用，更易耗血，所以常呈现血分不足的特点，病理上更易产生气血两虚的状态。即《灵枢·五音五味》所谓：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”阴血同源，血和津液均赖脾胃化生的水谷精微而成，起到濡养、滋润、宁静、下降、内收作用。阴血虚损，“是肝失所藏，木旺而愈动火，心失所养，木旺而益伤血。”(《血证论·阴阳水火气血论》)。

1.2 痰浊为患是女性冠心病病人重要特点 女性在绝经期前冠心病患病率和心血管事件发生率远低于男性，但合并超重、高血压、糖尿病及血脂紊乱等多种危险因素比例高于男性[8]。女性冠心病病人临床表现为不典型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死比例高于男性，绝经前女性急性心肌梗死急性期病死率是同龄男性2.1倍，接受冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗的女性心梗病人死亡率也高于男性[9]。即使校正急诊再灌注时间的影响，女性急性心肌梗死病死率仍高于同龄男性[5]。而女性急性心肌梗死远期疗效与男性相仿[10]，但女性是病死率增高的独立预警因素[11]，这可能与女性冠脉病变特点有关，冠脉造影显示女性冠状动脉较为纤细，冠脉病变程度较严重，病变多位于左主干、分叉处，且以多支病变为主，易发生正性重构，易发生斑块破裂、远端血管栓塞，常伴血管内皮功能障碍[7，12]。女性心绞痛症状通常不典型，50%女性急性心肌梗死病人既往无胸痛症状，急性心肌梗死前驱症状不典型，仅29.7%女性出现心前区不适，代之以极度疲乏(70.7%)、睡眠障碍(47.8%)及呼吸困难(42.1%)[13]，导致医患双方对女性冠心病疾病风险不易及时发现。陈师认为女性冠心病特点与痰浊为患密切相关。这里的痰是广义痰饮，泛指一切津液失其正常运化而停积于体内的病理产物。从症状上看：女性冠心病病人常伴头重头昏、胸闷、呕恶、咽喉似有物梗塞、大便溏而不爽、血脂异常等痰饮致病特点。从病机上看：脂代谢紊乱属于中医痰饮病的范畴。脾对水谷精微物质的运化输布失常，气虚或气机郁滞，不能运化和输布津液，津液内停或聚湿成痰，随气机升降流行，内而脏腑，外而筋骨皮肉，泛滥横溢，无处不到。痰饮可直接阻碍经脉气血运行，阻滞气机升降出入，又可与瘀血相互胶结，表现变幻多端，极为复杂。正如王孟英所云：“痰饮者，本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮停而气阻，气既阻痹，血亦衍其行度，积以为瘀”。

1.3 现代医学理论 现代医学脂质浸润学说认为，血浆中增高的脂质经内皮细胞间隙、损伤的内皮细胞、氧化低密度脂蛋白胆固醇(ox-LDL)受体或经动脉内膜表面蛋白脂酶作用而分解残片形式侵入动脉壁，一方面脂质被单核细胞吞噬形成泡沫细胞；另一方面，脂蛋白降解释出胆固醇、胆固醇酯、三酰甘油和其他脂质与动脉壁的蛋白多糖结合，产生不溶性沉淀，刺激纤维组织增生；多个泡沫细胞融合成脂质池和纤维帽共同构成动脉粥样硬化斑块。此过程相当于中医痰瘀交阻。从冠脉病变来看，女性病人冠脉病变多位于分叉处，多属于不稳定斑块，并伴有远端血管栓塞。这些与痰饮致病随气流行，内则五脏六腑，外则四肢百骸，无处不到的特点相一致。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所说：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰浊为患，变幻多端，错综复杂，常与血瘀互为因果，又胶结不解，曹仁伯的《继志堂医案·痹气门》明确指出“胸痹……，此病不惟痰浊，且有瘀血，交阻隔间”，陈师谆谆教诲，对女性主诉牙痛、中上腹痛、乏力者均要考虑到冠心病的可能，仔细问诊、详查脉证。临证遣方则以瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、赤芍、川芎为主，取瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤之义，共奏化痰活血通络之效。

1.4 肝失疏泄是女性冠心病病人常见病机 女性冠心病病人心绞痛常表现为颈、咽、眼睛、中上腹不适感，或向后背、左肩、左臂放射，属于足厥阴肝经“挟胃，属肝，络胆，上贯膈布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于颠”的循行部位。女性冠心病病人另一个特点是常伴发精神心理障碍。焦虑和抑郁既是冠心病的独立危险因素，又是冠心病常见伴发症状，而女性冠心病病人并发焦虑和抑郁比例明显高于男性冠心病病人[14]。合并抑郁的女性冠心病病人临床表现往往比单纯冠心病女性病人症状更严重，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，疲乏感增加，活动减少，自信心降低、自责自罪观念，悲观失望，自伤或自杀倾向，睡眠障碍等。抑郁不仅增加女性冠心病的发病风险[15-16]，还进一步加重冠脉狭窄程度[17]。中医认为心主血而藏神，肝为将军之官，藏血而主疏泄，七情过极皆可直接伤及五脏，尤其与心、肝两脏关系密切，肝失疏泄，气机紊乱是情志疾病的关键病机。陈师对缓解期女性冠心病病人注重养肝血柔肝阴，以当归、熟地、赤芍、川芎、玄参、沙参、麦冬、酸枣仁等为主，奏养血滋阴之功。陈师又循唐容川所言“血属阴……，其行也，气运之而行”，于养肝血之余佐以陈皮、瓜蒌皮、郁金、乌药、佛手、香橼等疏肝理气之品，引气分药入血分，畅通血行、补而不滞。

2 病案举例

病案一：病人，女，63岁，“反复胸闷2年”，多于上楼时发作，呈隐痛，持续数分钟不等，感寒痛甚，休息后能缓解，平素畏寒肢冷，无明显气急，无下肢浮肿。已绝经。胃纳可，夜寐安，二便畅。2014年12月冠状动脉造影：冠脉右优势型；左主干：开口50%局限狭窄； 前降支：近段于D1分叉后70%局限狭窄，血流TIMI3级；回旋支：极纤细，未见狭窄，血流TIMI3级；右冠状动脉：粗大，近段20%～30%狭窄，血流TIMI3级。血管内超声导管提示左主干开口最小管腔面积3.8 mm2，外弹力膜面积9.7 mm2，斑块负荷60%；球囊于左前降支近段8atm×5 s预扩张，2.5 mm×18 mmFirehawk支架释放于近段病变处，复造影D1开口狭窄，以原球囊于D1开口处以8atm×5 s扩张，送入2.75 mm×10 mmHiryu球囊于支架内依次以10-16-18atm×5 s后扩张，复造影支架内无残余狭窄，D1开口20%局限狭窄，血流TIMI3级。术后每天口服波立维75 mg，来适可40 mg。2014年12月于门诊就诊。

中医诊断：胸痹(痰浊壅塞)；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

初诊处方：全当归21 g，熟地12 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，红花6 g，紫丹参15 g，五灵脂12 g，全栝蒌12 g，焦楂曲9 g，莱菔子30 g，葛根12 g，羌活9 g，防风9 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，沉香6 g。服药4周后，续方如下：炙黄芪21 g，党参15 g，麦冬12 g，白术9 g，葛根9 g，全栝楼15 g，枳实9 g，当归12 g，紫丹参15 g，鸡血藤9 g，桑寄生12 g，女贞子9 g，旱莲草9 g。随访1年，心绞痛发作频次和硝酸甘油消耗量明显减少，能登5楼，复查冠脉造影各处狭窄未见进展。

按语：病人为不稳定型心绞痛，冠脉多支病变，介入治疗前降支近端D1开口分叉处病变，术后西医给予规律服用阿司匹林和波立维双联抗血小板治疗，他汀类药物氟伐他汀钠(来适可)降低低密度脂蛋白胆固醇、稳定斑块。陈师指出：“急则治其标，缓则治其本”，冠心病病理基础均是冠状动脉粥样硬化，但其临床表现具有一定异质性，不同类型和不同阶段冠心病治疗有一定差异。和心血管事件相似，冠脉介入后不仅存在局部内膜损伤、血小板聚集、血栓形成，也有斑块破裂。双联抗血小板治疗和他汀类药物主要预防亚急性支架内血栓形成和稳定斑块作用。中医认为凡离经之血皆是瘀血，介入后局部狭窄改善，瘀血内停仍然是短期核心病机，瘀血不去，新血不生，故治疗重在活血养血，祛瘀生新，并注重行气活血，盖“行血则血循经络，不止自止”(《先醒斋医学广笔记·吐血》)。方从血府逐瘀汤化裁，可酌加羌活、防风等祛风药；丹参、鸡血藤、五灵脂等活血通络、祛瘀生新之品，起到缓解冠脉痉挛、促进内膜修复、改善顿抑心肌恢复、抗血小板聚集作用；栝楼、枳实化痰散结，稳定斑块；陈皮、半夏、佛手行气化痰；葛根升举阳气，沉香降气顺逆，一升一降，畅通气机，取气为血帅，气行则血行之意；当归、枸杞、丹参、川芎取四物汤方义，活血养血、祛瘀通络。而方中全瓜蒌、焦楂曲、莱菔子、桃仁又兼有化痰湿，消食积，保持大便通畅作用。陈师认为介入后4周血管内膜的损伤修复已经基本完成，“缓则治其本”，此时中医治疗的重心应转向健脾化湿、益气养血。盖脾为后天之本，脾虚则化源衰少，不能濡养心脉；再者，脾虚不运，则水湿不化，痰饮内停；另外，脾虚则肝气常易乘虚侵犯，表现为肝气有余，肝火上炎。健脾即是使气血阴阳有源，也是痰湿得以温运。遣方实脾饮合四物汤。方中黄芪、党参、白术、葛根益气健脾升阳，黄芪、党参、麦冬益气养阴，源于生脉散；女贞子、旱莲草、桑寄生，取二至丸之义，补益肝肾，益下而荣上；当归、丹参、鸡血藤活血养血。

病案二：病人，女性，53岁，已退休，反复胸闷心悸4年加重1周，尤以股市震荡时明显，与体力活动无明显相关性，胸闷喜按，偶有隐痛，发作时伴气短、乏力、颜面潮红，口干欲饮，食欲可，入睡可，夜寐多梦，大便二日一行。体检：形体偏胖，血压130/95 mmHg，心率86次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及杂音，舌体瘦小，舌质红，苔少，脉细数。心电图示ST-T改变，动态心电图：窦性心律，最大心率108次/min，窦性心动过速，发生于09∶15，最小心率58次/min，窦性心动过缓，发生于05∶13，偶发房性早搏379次，偶发室性早搏16次，ST-T改变。心超示左心室收缩功能减退，射血分数56%，心肌酶谱正常，B超示脂肪性肝病，颈动脉超声示斑块。已停经6年。拒绝进一步入院检查。中医诊断：心悸(气阴两虚、痰瘀交阻)；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病。初诊处方：炙黄芪15 g，党参15 g，麦冬15 g，炙甘草15 g，远志99 g，茯神9 g，当归12 g，枸杞10 g，紫丹参15 g，川芎10 g，黄连6 g，栀子6 g。

药后2周，阵发性心悸发作明显减少。药后3月，诸症全消，随访1年未复发。

按语：病人为绝经后女性，以阵发性心悸为主诉，动态心电图未见恶性心律失常。难经曰“年过四十，阴气自半”，经曰“气主煦之，血主濡之”，此乃天癸不足，气阴两虚，心神失养之证。陈师重用黄芪为君，大补元气，党参、麦冬为臣，益气养阴，取生脉散补肺生脉之义也，盖肺为五脏之华盖，肺朝百脉，气行则血行。当归、紫丹参、川芎、枸杞皆血分之药，为佐，养肝血润肝燥，木能生火也。远志、茯神宁心神、泄肾中邪火。黄连、山栀散三焦郁火。

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(本文编辑薛妮)

1.同济大学附属东方医院(上海 200120)，E-mail：lidongfei1@126.com；2.上海中医药大学附属龙华医院

引用信息：励冬斐，陈伟.陈伟教授治疗女性冠心病经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2845-2848.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.043

1672-1349(2016)23-2845-04

2016-04-10)