卒中后抑郁的中医研究进展

刘 斌

卒中后抑郁的中医研究进展

刘 斌

近年来卒中后抑郁(PSD)发病率逐年上升，卒中后抑郁不仅会降低病人生活质量，且将大大阻碍康复进程。因此对卒中后抑郁进行及时干预和治疗，对病人的康复将起到至关重要的作用。本文针对卒中后抑郁近年来中医研究进展做简要综述。

卒中后抑郁；中医；研究进展

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指病人在脑卒中发生后出现不同程度抑郁症状，且症状持续超过2周，程度较轻者仅表现为乏力、纳呆、失眠、体重下降及缺乏自信；严重者可出现躯体障碍和精神异常[1]。国内外多项研究报道，PSD在脑卒中病人中发病率可达20%～79%，重度抑郁占10%左右[2]。导致PSD患病率统计结果差异主要因素可能与评估方法及入选标准差异有关[3]。卒中后抑郁不仅加重病人精神疾苦，同时严重影响病人神经功能修复，延长住院时间，大幅增加社会和家庭经济负担，严重者引发自杀倾向[4]。由此可见，PSD社会危害性极大，应尽早加以干预和治疗。

1 PSD发病机制

PSD中医当属“郁病”、“中风”之合病，其发病机制目前尚未完全明晰[5]。目前西医学主要有以下两种学说：一是原发性内源性学说；二是反应性机制学说前者认为PSD产生与大脑损伤后继发的神经生物学改变有关，主要是指5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等物质，此学说可解释PSD急性期的发病机制；后者认为PSD是社会、心理、生物多因素交互作用的结果，即脑卒中造成肢体、语言功能障碍及社会家庭角色巨变，促使病人产生绝望情绪，进而触发、加剧抑郁，这一学说能解释脑卒中后期抑郁发生的机制[6]。

现代中医大多认为本病因中风后气机逆乱，痰瘀内生，血脉痹阻，使脑髓失养，神无所主而发病，病位在脑，与心、肝、脾、肾诸脏相关，尤以肝郁为先，且虚实夹杂[7]。李继安等[8]认为中风后语言及肢体功能障碍导致行动不便，生活困窘是促发和加重PSD的关键因素。常诚[9]指出，中风后血脉瘀滞，脑神失养，继而出现情绪低落、心神不定、善惊多疑、健忘失眠等症，由此推断PSD致病因素以血瘀为先。厉秀云等[10]认为，抑郁与脑卒中有共同的病理基础，瘀血、痰浊痹阻脑髓、神明失养是PSD的基本病机。谢英姿等[11]认为郁证乃中风之变证，半身不遂、言语蹇涩，多因卒中后痰浊瘀血阻于脑络所致，而由此进一步引发忧思过度，肝郁失疏，久病致虚、致瘀，肝肾精亏，髓海失充，酿成本病。于涛[12]认为卒中后抑郁主因气血失调、痰瘀内阻、脑窍失养。栾晓文等[13]提出老年人脏气渐衰，肺脾肾运化水湿功能失调，聚湿成痰，加之情绪受挫，气郁痰结，阻碍气血运行，导致痰瘀互结，最终出现痰蒙脑窍、痰浊中阻、肝郁痰扰等证而发为本病。米建平等[14]认为中风多因脏腑阴阳失调，瘀血、肝风、痰浊等蒙蔽脑窍而神明失养，PSD产生与中风病机密切相关，为脑窍闭阻，神机不运。张滨斌等[15]认为卒中后抑郁病位在脑，根基在肾，属本虚标实证，其病机是肾虚精亏，气滞血瘀，而肾虚精亏则是其根源所在。综上所述，PSD病位主要在脑，与肝关系最为密切，涉及心、脾、肾，以气郁、痰凝、血瘀为主要表现，且虚实夹杂。

2 PSD的常见临床症状

PSD临床常见症状除半身不遂、肢体麻木、口舌歪斜、言语不利外，同时伴有心境低落、乏力易疲、兴趣缺乏、沉默寡言、思维迟钝、睡眠障碍、食欲下降、喜怒无常、情绪失控、消极悲观，严重者可出现自杀倾向等。

3 PSD的中药治疗

PSD中医分型目前尚无统一标准，不同学派间分型各异，因此治疗方法也各有特点，而从脏论治、痰瘀论治是临床常见、实用的分型论治法。

3.1 PSD从脏论治法 熊爱莲等[16]认为脑卒中后遗留的半身不遂、语言不利等严重影响病人生活及工作，由此引发情绪低落、焦虑忧思，肝郁气结，最终导致PSD。故提倡运用疏肝解郁法治疗PSD，将60例病人随机分为两组，均予西酞普兰20 mg，每日1次口服；治疗组在此基础上加服疏肝解郁胶囊。结果显示：治疗组总有效率(96.67%)高于对照组(76.67%)，两组间总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)[17]。

周喜燕等[18]认为脑卒中病人大多忧思多虑，久则耗伤心神，心无所养，发为抑郁，故选用甘麦大枣汤加味治疗PSD，治疗组30例予甘麦大枣汤加味方(甘草、淮小麦、大枣、郁金、合欢皮)治疗；对照组28例服用氟西汀胶囊20 mg，每日1次口服，治疗4周后进行临床疗效及汉密顿抑郁量表(HAMD)评定。结果显示治疗组临床疗效及HAMD量表评定改善的总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义。

徐兵等[19]指出PSD病人忧思伤脾，脾虚食少，气血化生无源，导致心脾两虚，治宜健脾生血为要，故运用归脾汤加减联合西酞普兰治疗。将90例PSD病人随机分为对照组和观察组各45例，对照组予西酞普兰20 mg，每日1次口服，观察组在对照组治疗基础上给予归脾汤加减，治疗8周后比较显示：两组病人抑郁自评量表(SDS)评分均出现不同程度降低，差异有统计意义(P<0.05)；观察组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。

裴清华等[20]认为PSD病理基础主要在于肾虚精亏，因此采用益肾调气方治疗PSD，治疗组(30例)采用益肾调气法，取颐脑解郁方(刺五加、郁金、栀子、五味子)治疗；对照组(30例)采用疏肝法，用逍遥散方(柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、薄荷)治疗，结果治疗组中医临床显效率为83.33%，优于对照组的46.67%。

3.2 PSD痰瘀论治法 姚恩东等[21]认为PSD病人肝郁乘脾，脾虚不能化气为津、聚湿成痰、痰随气逆、蒙蔽清窍、心神受扰，进而出现精神、情绪及思维异常，故主张化痰开窍法治疗，方取涤痰汤，4周1个疗程，2个疗程后统计疗效，结果显示总有效率80.0%。

温红伟[22]研究后认为卒中后抑郁病位在肝，虽亦涉及心、脾、肾多脏，但肝郁仍是其主要病机，痰火郁三者交织是主要病理，治疗上常以解郁化痰、清火开窍为法，取菖蒲郁金汤(石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、灯芯草、牡丹皮、鲜竹沥)治疗，对照组予帕罗西汀20 mg，每日1次口服，治疗前后比较，结果两组均有显著疗效(P<0.01)。武宏[23]认为血瘀气滞是PSD的重要病机，治疗以活血化瘀，理气解郁，方用加味桃红四物汤加味，90 d后观察疗效，总有效率为94.4%。

周强等[24]认为中风乃元气亏虚，推动无力，血行迟滞，不能濡养筋脉所致，故临床以气虚血瘀证多见，而卒中后抑郁属“因病而郁”，故宜加味补阳还五汤联合氟西汀治疗。将81例病人随机分为两组，对照组(40例)口服百忧解，治疗组(41例)在此基础上加服加味补阳还五汤，结果治疗组总有效率为87.8%，明显高于对照组的67.5%(P<0.05)；治疗组高级中枢损伤严重程度(MESSS)评分、HAMD评分改善程度均优于对照组(P<0.05)。于存娟[25]指出痰浊、瘀血是脑卒中重要的病理产物，两者交织，共同影响PSD发生发展。痰浊、瘀血蒙蔽脑窍，神明失养，引发精神错乱及思维异常是PSD发病的主要病机。因此明确活血化瘀、化痰开窍为主要治疗原则，临床采用复方化痰解颗粒(菖蒲、胆南星、川芎、降香、合欢皮、香橼、琥珀等)治疗，可明显改善病人抑郁症状，加快病人各项神经功能恢复，提高病人自理能力。

4 PSD的针刺疗法

临床上PSD中医治疗除了中药汤剂口服外，针刺治疗也因其“简、便、廉、验”而为广大病人及家属所接受，取得显著的疗效。孔莉等[26]运用醒脑开窍针刺法治疗PSD，将256例PSD病人随机分成两组，针刺组(180例)采用醒脑开窍针法治疗取穴：百会、印堂、人中、内关、三阴交(患侧)；对照组(76例)予阿米替林25 mg，每日1次口服，均治疗30 d为1个疗程。比较病人治疗前后症状变化，同时进行HAMD量表和SDS量表评分。针刺组有效率(72.8%)明显高于对照组(56.6%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，在缓解抑郁悲观情绪上，针刺组疗效优于对照组，改善烦躁情绪方面，对照组疗效优于针刺组，两组在改善睡眠障碍方面无明显差异。韦冠文[27]选取气海、关元、四关、双侧足三里为主穴，以期门、中脘、双侧丰隆、阳陵泉、太溪为配穴治疗，对照组口服百忧解，4周为1个疗程，治疗组有效率93.3%，平均起效时间9.8 d；对照组有效率86.7%，平均起效时间14.5 d。两组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；平均起效时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示针刺治疗PSD有良好疗效，与药物治疗疗效相当，但起效更快。

曹小军等[28]认为缺血性脑卒中后抑郁中医主因痰瘀阻络所致，故提出化痰解郁、活血通络针刺法治疗，将60例缺血性脑卒中后抑郁病人随机分为观察组和对照组，各30例。对照组予氢溴酸西酞普兰片20 mg，每日1次口服；观察组在对照组基础上予化痰解郁、活血通络针刺法治疗(取穴：脾俞、胃俞、膈俞、膻中、中脘、血海、足三里、丰隆)。治疗4周后行HAMD评分、综合痉挛量表(CSS)评分、日常生活能力指数(Barthel)评分及临床疗效比较分析。结果显示：观察组总有效率90.00%，对照组总有效率80.00%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组HAMD评分、CSS评分均有所下降，Barthel指数评分均有所升高(P<0.05)；组间比较，观察组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

赵小兵[29]指出PSD中医归属于“郁证”，因中风而情志不畅，肝郁脾虚、气郁痰结，发为抑郁。故主张予针灸补益气血、醒脑开窍、疏通经络治疗，临床收集90例PSD病人(脑梗死47例，脑出血43例)，随机分为两组，每组45例，对照组单用百忧解20 mg，每日1次口服；治疗组在此基础上予针灸治疗(主穴：百会、神庭、四神聪、人中、关元、气海、足三里、下阴交；配穴：丰隆、期门、太溪、太冲)，针灸每周6次，治疗20次后发现，配合针灸治疗组PSD后临床症状改善及HAMD评分较单服氟西汀治疗组好，不仅费用便宜，且副反应少，操作简单易行，而且针灸治疗有助于PSD神经功能的恢复，缓解病人心理压力。

马秋平等[30]将60例PSD病人(脑梗死51例，脑出血9例)随机分为两组，每组30例，对照组严格按2007版高校中医教材针灸学之郁证选穴，取穴(大陵、内关、期门、心俞、外关、印堂、百会、合谷、太冲)；观察采用益肾调督针法治疗，取穴(水沟、神庭、百会、风府、大椎、筋缩、命门、肾俞、太溪)，每周6次，6周后比较发现，两组中医证候量表评分、HAMD评分及Barthal指数评分与治疗前比较均有显著差异，益肾调督针法对各项指标改善均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

5 小 结

随着经济发展和生活方式改变，脑卒中发病率呈逐年上升趋势，卒中后抑郁病人亦随之增多，严重威胁人民的健康水平和生存质量。西医治疗PSD虽然疗效肯定，但副作用大、易反复、费用高等诸多不足，因此中医采用中药，针灸等方法治疗卒中后抑郁，存在较大的优势，已在临床得到广泛运用，并取得不错的疗效。然而中医治疗仍存在不少的问题：中医对卒中后抑郁病机的认识仍难统一；临床疗效观察只限于各家临床经验的总结，治法多样，辨证各异，缺乏循证医学研究，从而难以对其疗效做出准确评价。因此如何使卒中后抑郁中医证型及治则的标准化、规范化，是亟须解决的问题。

[1] 张小雨.卒中后抑郁的中西医研究进展[D].北京：北京中医药大学，2010.

[2] 王拥军，董强，曾进生.脑卒中：新理论与新实践[M].北京：中国大百科全书出版社，2010：6.

[3] 席富强，冯慧琼.脑卒中后抑郁研究进展[J].中国实用医药，2013，8(34)：247-248.

[4] 栾军详，张向荣，张志.卒中后抑郁的发生率及其相关因素的前瞻性研究[J].中国卒中杂志，2010，5(1)：16-22.

[5] 翟加岩.中医治疗脑卒中后抑郁的进展[J].内蒙古中医药，2012，19：75-76.

[6] 许士奇，勾丽洁.脑卒中后抑郁的临床研究概况[J].临床荟萃，2007，22(11)：828-830.

[7] 段佩鑫，吴松鹰.卒中后抑郁发病机制的中西医研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(1)：104.

[8] 李继安，张树峰.中风后抑郁症的病机分析与治疗[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2008，15(5)：29.

[9] 常诚.脑卒中后抑郁与抑郁症中医辨治异同的探讨[J].陕西中医，2009，30(2)：184.

[10] 厉秀云，鲍继奎，李振民.中医辨证论治治疗脑卒中后抑郁50例[J].华北煤炭医学院学报，2011，12(6)：840-841.

[11] 谢英姿，陈世宏.涤痰开窍法治疗老年脑卒中后抑郁临床观察[J].天津中医药，2007，24(4)：296-297.

[12] 于涛.从肝瘀论治卒中后抑郁疗效观察[J].医药论坛杂志，2009，30(9)：80-81.

[13] 栾晓文，宁亚功.从痰瘀论治老年期抑郁症46例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2008，29(11)：13-14.

[14] 米建平，余焯燊，赵晓红.醒脑开窍法治疗卒中后抑郁症的探讨[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(8)：30-31.

[15] 张滨斌，唐启盛.脑卒中后抑郁症与中医肾脏的关系[J].中国临床康复，2005，9(12)：166-168.

[16] 熊爱莲，李仲平.疏肝解郁胶囊联合心理干预治疗脑卒中后抑郁[J].长春中医药大学学报，2015，31(4)：751-752.

[17] 陈贺华，刘勇，沈晓明.柴胡疏肝散加味治疗卒中后抑郁的临床观察与机制分析[J].辽宁中医杂志，2013，40(1)：112-114.

[18] 周喜燕，秦秀德，耿丽芳.甘麦大枣汤治疗中风后抑郁症30例临床观察[J].四川中医，2009，27(10)：75-76.

[19] 徐兵，刘磊，陈伟，等.归脾汤加减联合西酞普兰治疗脑卒中后抑郁45例疗效观察[J].甘肃中医学院学报，2012，29(2)：19-21.

[20] 裴清华，唐启盛，程远.益肾调气法治疗脑卒中后抑郁(血瘀型)临床研究[J].杏林中医药，2008，28(7)：487-489.

[21] 姚恩东，厉秀云，鲍继奎.涤痰汤治疗卒中后抑郁60例[J].陕西中医，2011，32(6)：683-685.

[22] 温红伟.菖蒲郁金汤治疗脑卒中后抑郁症58例临床研究[J].国医论坛，2012，27(3)：23-24.

[23] 武宏.加味桃红四物汤治疗中风后抑郁36例[J].天津中医药，2006，23(5)：416.

[24] 周强，叶建华，严金柱，等.加味补阳还五汤联合氟西汀治疗脑卒中后抑郁41例临床观察[J].福建中医药，2009，40(6)：13-15.

[25] 于存娟.从痰瘀论治卒中后抑郁65例临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(9)：1042-1043.

[26] 孔莉，申鹏飞.醒脑开窍针法治疗卒中后抑郁症180例疗效观察[J].新中医，2007，39(10)：27.

[27] 韦冠文.针刺治疗中风后抑郁症30例临床观察[J].辽宁中医杂志，2008，35(10)：1563.

[28] 曹小军，宋玮熙.化痰解郁、活血通络针刺法治疗缺血性脑卒中后抑郁的临床观察[J].中医临床研究，2014，6(33)：7-9.

[29] 赵小兵.针灸治疗脑卒中后抑郁症疗效观察[J].中国医疗前沿，2012，7(6)：38-39.

[30] 马秋平，庞勇，吉思.益肾调督针法对脑卒中后抑郁患者的疗效评价及生存质量的影响[J].辽宁中医杂志，2015，42(6)：1319-1321.

(本文编辑薛妮)

上海市宝山区中西医结合医院(上海 201900)，E-mail：lb720221@sina.cn

引用信息：刘斌.卒中后抑郁的中医研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2779-2782.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.018

1672-1349(2016)23-2779-04

2016-04-05)