容积旋转调强放疗联合化疗治疗直肠癌术后局部复发疗效观察

王承伟，许 刚，徐利本

(江苏大学附属人民医院肿瘤放射治疗中心，江苏 镇江 212002)

容积旋转调强放疗联合化疗治疗直肠癌术后局部复发疗效观察

王承伟，许 刚，徐利本

(江苏大学附属人民医院肿瘤放射治疗中心，江苏 镇江 212002)

目的：探讨容积旋转调强放疗(VMRT)联合化疗治疗直肠癌术后复发的价值. 方法：江苏大学附属人民医院直肠癌根治性切除术后复发患者28例，均接受VMRT(2 Cy/次，5次/周，总剂量62～66 Cy，6～7周完成)，同时进行化疗(5-FU、CF和奥沙利铂). 经随访观察，予回顾性分析. 结果：治疗总有效率(CR +PR)为89.2%(25/28)，l、2、3年生存率分别为76.5%、52.3%、32.0%；1、2、3年无进展生存率分别为75.1%、53.2%、29.4%. 急性放射反应主要是急性放射性肠炎和骨髓抑制，多为1、2级. 结论：VMRT结合化疗可提高术后局部复发直肠癌的总生存率和无进展生存率，并能减少放射治疗反应.

直肠肿瘤；复发；容积旋转调强；化疗

0 引言

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其根治术后复发率约为 30%，复发高峰时间是术后6～12月. 术后复发的直肠癌大都丧失手术机会，3年内死亡率高达90%[1]，故应积极采取放化疗综合治疗. 既往常规放疗由于照射体积大，为保护正常组织，很难用到根治剂量，治疗效果不尽人意. 计算机技术的发展，使容积旋转调强放疗(volume of rotating intensity-modulated radiotherapy, VMRT) 得以实现. 该技术在保证正常组织得到有效保护的同时病灶区域获得更高的照射剂量，从而能有效提高局部控制率和生存率. 我们采用VMRT联合化疗治疗直肠癌术后局部复发患者28例，现报告如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011-08/2013-01江苏大学附属人民医院收治的28例直肠癌术后复发病例，其中男19例，女9例，年龄29～68岁，平均50.8岁，复发病变部位：骶前13例,会阴部15例，其中骶前合并会阴部复发者4例. 临床表现有会阴部坠胀及疼痛(22例)、便频(10例)、肾积水(2例)、膀胱刺激症(2例). 复发时间为术后5～28月，平均复发时间为10.2月. 20例因复发灶侵润盆壁、大血管无再次手术可能，其余不愿接受手术. 全部患者KPS评分≥70分，有可以评定客观疗效的病灶，无放化疗禁忌症 .

1.2 治疗方法

1.2.1 定位 患者尿排空并饮水800 mL后1 h，俯卧于腹部定位板上，双手置于颊下，热塑膜固定体位，CT模拟机下增强扫描，范围从L4上缘至闭孔下缘下10 cm 水平，层厚5 mm. 图像传输至ELEKTA Monaco容积旋转调强计划系统.

1.2.2 靶区及OAR勾画 根据国际辐射单位和计量委员会 (ICRU)第50号和62号报告原则[2]，影像学上可见肿瘤体积(GTV)包括复发灶和肿大淋巴结；临床靶区体积(CTV)包括直肠周围系膜区、骶前区、吻合口、骶3上缘的髂外血管和部分髂总血管、全部的髂内血管周围淋巴引流区、会阴手术瘢痕和坐骨直肠窝；计划靶区体积(PTV)在CTV的基础上头脚及前后扩大1～1.5 cm, 左右扩大0.5 cm. 上界约为第5腰椎椎体下缘水平，下界在闭孔下缘. 逐层勾画小肠、膀胱、双侧股骨头，照射区内骨髓等危及器官，膀胱以尿排空并饮水800 mL后1 h的充盈状况勾画.

1.2.3 处方剂量 GTV 62～66 Gy, CTV 52～56 Gy, PTV 48～50 Gy,分28～30 f/5～6 w调完. 要求95%靶区满足上述剂量，高剂量区不能落在小肠和残端直肠上. 膀胱D50≤50 Gy，股骨头D5≤50 Gy，小肠D50≤30 Gy,骨髓D30≤40 Gy. 加速器移床和CBCT扫描后定出摆位参考点并验证体位，IBA Cpmpass剂量验证通过后准备予化疗第3天后实施容积旋转调强放疗. 嘱患者每次放疗前1 h尿排空并饮水800 mL，以保证膀胱充盈相对一致.

1.2.4 化疗方案 放射治疗同时给予化疗. 5-氟尿嘧啶(5-FU)600 mg/m2，48 h持续静脉泵入. 亚叶酸钙CF 200 mg/m2，静脉滴注2 h，第1、2天； 奥沙利铂(L-OHP) 85 mg/m2，第1天，2周为1个周期 ，共2个周期.

1.3 疗效评价 依据治疗前及治疗后历次随访检查结果(增强CT结合MRI、B超)， 按Resist实体瘤疗效评价标准进行评价[3]：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，维持4周以上，无新病灶出现；部分缓解(PR)：肿瘤缩小≥50%．至少维持4周且无新病灶出现；无变化(SD)：肿瘤消退≤50%，或增大≤25%；病变进展(PD)：肿瘤增大≥25%或出现新的病灶. 以CR + PR为有效. 不良反应按RTOG/EORTC放射反应分级标准和WHO毒性分级标准评定[4].

1.4 统计方法 采用Kaplan-Meier法计算生存率及局部控制率. 生存日期从确认患者复发后开始第1次放疗之日起计算.

2 结果

2.1 疗效 随访截至2016-01，总样本数28例，随访率为100.0%. 其中CR 35.7%(10/28)，PR为53.5%(15/28)，SD为7.1%(2/28)；PD为3.6%(1/28)；CR+PR为89.2%(25/28). 1、2、3年生存率分别为76.5%、52.3%、32.0%；1、2、3年局部控制率分别为75.1%、53.2%、29.4%.

2.2 临床症状 治疗后3月随访，会阴部坠胀及疼痛感完全缓解率为91.0%(20/22)，其余症状均有不同程度减轻. 便频的完全缓解率为70.0%(7/10). 2例肾积水经治疗后积水消失，膀胱刺激症2例，1例完全缓解，l例减轻.

2.3 不良反应 28例患者均出现不同程度的不良反应. 其中肠道反应发生率为21.4%(6/28)，有3例2级腹泻反应，于急性期使用易蒙停等药物治疗后缓解，其余均为1级反应，未做特殊处理. 骨髓抑制1～2级发生率64.3%(18/28)，3级发生率7.1%(2/28),经口服利血生或注射粒细胞生长刺激因子后好转. 部分患者表现为轻度恶心、纳差、乏力，经对症支持治疗后好转. 所有患者均顺利按疗程完成治疗.

3 讨论

直肠癌术后局部复发的因素较多，与之密切相关的有肿瘤的部位、大小、组织学类型、分期以及分子生物学行为等. 文献报道其复发率在25%～30%左右 ，其中T3或T4病例的术后复发率高达 45%～65%[5]. 术后复发的直肠癌大都丧失手术机会，即使可以再次手术的其预后也极差[6]. 故早期发现和有效处理复发病灶是改善生存率的关键 . 常规放疗技术由于不能提高靶区剂量的适形度和均匀度，使盆腔内的正常组织如膀胱、小肠等受到高剂量的照射，故而放疗损伤较大. 为了减少正常组织受量，肿瘤部位很难用到根治剂量，治疗效果不尽人意. 容积旋转调强(VMAT)是近几年发展起来的一种全新的放疗技术，是在加速器机架连续旋转的过程中同时合并多叶光栅连续运动，通过动态的弧度给出不同的角度剂量率，形成可变束流，并以多弧或单弧照射方式，形成更加均匀的适合肿瘤型状的靶区剂量分布. 较常规的动态调强技术更具先进性[7]. 由于VMAT计划的靶区适形度的提高，有效减少危及器官的受照剂量，同时由于加速器机架、多叶光栅同时连续运动及剂量率的实时改变，分次治疗时间可比其他的调强放疗减少13～15 min或50%以上，明显提高了治疗的效率和患者的舒适性[8]. 因此VMAT较传统的常规放疗及其他调强放疗更具优势.

5-Fu为细胞周期特异性药，主要作用于细胞周期的S期 ，其活化物抑制腺苷酸合成酶，不能合成脱氧胸腺苷酸，使DNA不能合成. CF增加5-FU的抗肿瘤作用. L-OHP主要以 DNA为作用靶点，作用于细胞的G期,使细胞阻滞于G2/M期. 而细胞在G2/M期对放射敏感,故能起到放疗增敏的效果[9-10]. 美国学者Blackstock A等的体内、体外研究结果均证实L-OHP对HT-29结肠癌有放射增敏作用. L-OHP联合5-Fu/CF联合放射治疗临床亦取得增敏、增效、优势互补的效果[11-12]. 国内外已将L-OHP联合亚叶酸钙(CF)、5-Fu方案作为治疗直肠癌的标准化疗方案. 目前直肠癌术后局部复发单纯化疗有效率为45%，1年生存率为20%左右[13-14]. 而单纯放疗的l、2、3年生存率分别为57.1%、36.8%、6.1%[15]. 本研究显示VMAT同期应用L-OHP联合5-Fu/CF在疗效上具有一定的优势,患者的l、2、3年生存率分别为均明显高于单纯的化疗和放疗，局部控制率也有所提高. 对临床症状的缓解作用较为明显，其中会阴部坠胀及疼痛的完全缓解率为91%，便频的完全缓解率70%. 本组毒副作用多表现为1、2级不良反应，3级不良反应发生率较低，占7.1%，无4级不良反应. 可见VMAT同期应用L-OHP联合5-Fu/CF治疗疗术后复发直肠癌，有效改善患者的生存状况，提高患者的生活质量，同时未明显增加毒副作用，是较为安全的一种治疗模式. 但影响患者的生存因素较多，仍需扩大病例和长期随访来进一步研究.

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Observation of therapeutic effect of Postoperative local recurrence rectal cancer treated by combining VMRT and chemotherapy

WANGCheng-Wei,XUGang,XULi-Beng

Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212002, China

AIM: To evaluate the value of postoperative local recurrence rectal cancer treated by combining volume of rotating intensity medulated radiotherapy(VMRT) and chemotherapy. METHODS: Twenty-eight patients with postoperative local recurrence rectal cancer were treated by combining VMRT (2 and Cy/time, 5 times/week, DT 62-66 Gy, 5～6 weeks) and chemotherapy (5-Fu, CF and Oxaliplatin). After following up and observing, we made a retrospective analysis. RESULTS: The total treatment efficacy (CR+PR) was 89.2%(25/28); 1, 2 and 3 years progression-free survival rates were 76.5%, 52.3%, 32.0%. 1, 2 and 3 years overall survival rates were 75.1%, 53.2% and 29.4%, respectively. Acute radiation side effects included radiatiori restitis and leukopenia were observed, and its degree varied mainly from Grade l to Grade 2. CONCLUSION: VMRT therapy combined with chemothcrapy for post-operative local recurrence rectal cancer can improve local control, survival rates and reduce acute radiation side effects.

rectal cancer; recurrence; VMRT; chemotherapy

2095-6894(2016)10-19-03

2016-09-08;接受日期:2016-09-20

王承伟. 副主任医师. 研究方向:肿瘤放射治疗的临床研究. E-mail:zjwcw6811@sina.com

R735.3

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