糖尿病性视网膜病病变机制探讨

张 志,谷欣伟，吕占敏

(1河北省无极县医院，2 河北省无极县妇幼保健院,河北 无极052460 )

·综述·

糖尿病性视网膜病病变机制探讨

张 志1,谷欣伟1，吕占敏2

(1河北省无极县医院，2河北省无极县妇幼保健院,河北 无极052460 )

糖尿病性视网膜病是糖尿病发展到一定阶段的眼底改变，血液理化性质长期异常导致眼底血管病变及相关神经组织的病理变化，祖国医学认为其患病机制为气阴亏虚，血瘀络伤，化热生火. 本研究对糖尿病性视网膜病发病机制进行探讨，对糖尿病和糖尿病性视网膜病的治疗具有重要意义.

糖尿病性视网膜病；血管神经组织病变；机制

0 引言

目前公认糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传自身免疫及环境因素有关[1]，从胰岛B细胞合成分泌胰岛素，到与特异受体结合引起细胞物质代谢效应，每一环节异常均可导致糖尿病[2]. 糖尿病性视网膜病(diabetic retinapathy, DR)是糖尿病发展到一定阶段的产物，是全身疾病的眼科表现，而眼科表现又有其特殊性[3]. DR的发生发展是多因素多环节的复杂过程，并非某个单一的致病因子或病理机制孤立发挥作用的结果[2]. 探讨糖尿病性视网膜病发病机制，不但对于糖尿病的治疗，而且对于糖尿病性视网膜病的治疗具有重要意义.

1 血管病变

视网膜为神经组织和血管组织构成，神经组织由神经外胚叶发育而来，血管组织由中胚叶发育而来，视网膜血管内皮细胞间紧密连接构成血-视网膜屏障(blood-retinal barrier), 视网膜血管与全身大血管相通. 视网膜毛细血管由内皮细胞糖、基底膜、周细胞3部分组成，周细胞对内皮细胞起支持作用. ①糖尿病患者血液中葡萄糖含量增高，一方面山梨醇旁路代谢增强，山梨醇在周细胞内蓄积，由于细胞内渗透压增高，细胞水肿，另一方面，山梨醇旁路代谢增强抑制磷酸已糖通路，细胞摄取磷酸肌醇能力下降，肌醇代谢异常，细胞内Na-K-ATP酶活性降低，导致周细胞凋亡. 周细胞选择性的丢失，内皮细胞受损，毛细血管结构破坏，进而闭塞[4]. ②高血糖状态下，山梨醇旁路代谢产物，致蛋白质糖基化，形成糖基化终末产物，糖基化终末产物堆积于内皮细胞及基底膜，从而活化白细胞，机体免疫系统激活，Toll样受体信号通路激活，视网膜血管大量白细胞聚集，加重视网膜血管病变[5]. ③DR患者，蛋白激酶C(PKC)旁路激活， PKC可抑制NO合成酶的活性，降低NO水平，并抑制NO介导的环磷鸟苷(cGMP),引起糖尿病微血管动力学改变，促进糖尿病患者凝固系统亢进，低纤溶活性和高血黏度的发生进展[6]. ④高血糖导致血液黏度增大，微环境血流速度减慢，同时红细胞的糖基化，使其变形能力减弱，不能顺利通过毛细血管，刺激血管内皮细胞增生，组织呈透明样变，同时大量糖进入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白连接键断裂，基底膜结构松散多孔隙，血浆蛋白质漏出沉积于血管壁，血管内膜有粥样病变；血管中层弹力纤维增生变厚；血管外膜纤维化、变厚. 随着病情的发展，视网膜血管扩张管壁增厚，呈玻璃样变性，血管内皮下粘多糖沉积，内皮细胞消失，血-视网膜屏障破坏[5]. ⑤视网膜毛细血管网分为浅层和深层，浅层稍粗而稀，分布于神经纤维层；深层细而致密，位于内核层，在黄斑区逾近中心凹血管逾稀少[7]. 由于糖尿病患者，血液动力学的改变，在较细的毛细血管网表现地明显，在深层血流瘀滞，久而久之形成微血管瘤，同时由于其组织结构的特殊性及血流进一步瘀滞，容易破裂出血形成深层出血点. 由于视网膜组织的缺血缺氧，细胞生成缺氧诱导因子增多-1(hypoxia inducible factor-1,HIF-1)，诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等基因高表达，代偿增生新生血管，新生血管内皮细胞有窗样改变，且细胞间无紧密连接，血-视网膜屏障缺失[8]. 血管壁结构明显异常，易出血，多渗漏,生长势头不可遏制. 新生血管发生在视网膜和玻璃体之间，使玻璃体产生后脱落；如果在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩，牵拉可致新生血管破裂，可产生视网膜前出血或玻璃体出血，致视力严重下降，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶，新生血管晚期一部分血管退化，由白色纤维组织代替，可牵拉玻璃体导致视网膜脱离[9].

2 神经组织病变

另一方面高血糖引起糖化血红蛋白(HbAic)增高，阻止红细胞的2,3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)与血红蛋白结合，于是Hb与氧的结合力增强，使氧不易解离造成组织缺氧，从而造成血管扩张，通透性增加，血浆物质渗漏于视网膜，引起网膜水肿，同时微血管瘤渗漏引起附近视网膜水肿，位于黄斑区和后极部，长期黄斑弥漫性水肿，可导致囊性水肿形成，视力严重下降，水肿后常有深层硬性渗出[10]. 伴随着内核层内小动脉硬化，在硬化附近有小囊肿形成，囊内充满蛋白样液体，形成小型白色斑，内核性层渗出质富有蛋白质和纤维素，当纤维蛋白机化时呈白色外观. 毛细血管管腔变窄或闭塞，或前小动脉或后小静脉变窄或闭塞，造成大片无灌注区，神经组织因缺血缺氧而坏死，神经纤维肿胀、破坏而成细胞样体(cytoid body),体内脂肪粒形成脂肪变性，形成白色絮状软性渗出，为临床上所谓视网膜渗出质病变即神经纤维层梗死灶[11]. 常见于神经纤维密集区域，视网膜鼻侧[9]. 糖尿病性视网膜病患者血清脂质过氧化物明显增高，超氧化物歧化酶活力明显下降，氧自由基损害加重，氧自由基可以损害一些不饱和脂肪酸，使视网膜盘膜，线粒体膜和内存网膜内的脂质受到不可逆损害，膜中磷脂发生过氧化，可导致生物膜溶解和细胞死亡，加重病变发展. 神经组织损伤后不再生长，仅代以神经胶质，因而功能完全丧失[12].

3 伴随其他病变

糖尿病是产生动脉粥样硬化的重要病因，糖尿病性视网膜病多伴有视网膜动脉硬化，视网膜血管内膜形成粥样板块，使管腔变窄，管壁呈白色或黄白色，视网膜小动脉普遍变细，在动静脉交叉处，可见交叉压迫现象[10]. 视网膜组织的缺血缺氧，新生血管生长因子形成，刺激虹膜产生新生血管，围绕瞳孔区有扩张的毛细血管，即虹膜红变，严重者产生前房出血房角粘连，眼压增高而形成新生血管性青光眼[11]. 糖尿病也可产生结膜血管瘤、眼肌麻痹、屈光改变、白内障等[13].

4 祖国医学观点

祖国医学，对糖尿病命名为消渴，对消渴的认识，可追溯到《内经》，《素问·奇病论》曰：“此人必食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴.” 《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而与热，热则消肌肤，故为消瘅[14]. “五脏皆柔弱者，善病消瘅”. 消渴病的主要病因是饮食不节、情志失调或先天禀赋不足. 而阴津亏耗，燥热内盛是其基本病理，阴虚为本，燥热为标. 糖尿病性视网膜病，以主觉症状命名，主要症状是因视网膜出血或病变累及黄斑部而视物模糊，可归属视瞻昏渺病；若眼内大出血而突然失明，可称之暴盲. 以病因命名，可称为消渴上目. 《证治要诀》谓：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也.” 本病的主要病理是气阴亏虚，燥热灼伤目中血络，表现为视网膜血管的一系列改变，而以出血为主，气阴亏虚，血瘀痰滞，化热生火，为该病的重要病机[15].

久病入络，素体阴亏，虚火内生，火性炎上，扰于目窍，灼伤血络，血溢目内；久病伤阴，阴血亏虚，气无所化，阴虚日久，气亦不足，气阴两伤，目失所养而视物模糊，气不帅血，可致血不循常道，溢于脉外；脏腑柔弱，先天不足，或色欲过度，过度劳神，耗伤精气，气虚无以化生水谷，痰湿内生，上犯清窍，痰湿久郁，生火伤及目络；饮食不节，脾气损伤；或情志不舒，气机不畅，气滞血瘀，气虚及阴，气阴两亏，目失所养.

综上所述，糖尿病性视网膜病于糖尿病早期罕见，是糖尿病持续发展的产物，调整患者机体失衡状态，改善微循环及胰岛B细胞功能，控制血糖水平，是截断糖尿病性视网膜病病变的根本.

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Exploration of mechanism for developing of diabetic retinapathy

ZHANGZhi1，GUXin-Wei1，LVZhan-Min2

1County Hospital of Wuji,2Maternal and Child Health Hospital of Wuji, Wuji 052460， China

Diabetic retinopathy is changing of retina when diabetes develop as too much dextrose in blood for long years, causing abnormality in blood for a long period bringing pathological changes of nerves and fundus vessel. Traditional Chinese medicine holds the view that deficiency of qi and yin, blood stasis, arising interal heat are the reasons for diabetic retinopathy. This study tried to explore the mechanism of diabetic retinopathy, which was helpful to the treatment of diabetes and diabetic retinopathy.

diabetic retinopathy; pathological changes of nerves and fundus vessel; mechanism

2016-09-01；接受日期：2016-09-16

张 志. 本科，主治医师. 研究方向：中医眼病. Tel:0311-85588240 E-mail: 1391560326@qq.com

2095-6894(2016)10-66-02

R587.2

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