肝门胆管癌的临床研究

周亮

肝门胆管癌的临床研究

周亮

目的分析总结肝门胆管癌的临床特点和治疗方案。方法分析62例肝门胆管癌患者的临床资料。结果21例患者全部出院, 1例患者因术后病情加重死亡。在并发症发生方面, 术后发生胆漏1例, 腹腔积液1例。全部患者中高分化胆管细胞癌3例, 中分化胆管癌4例, 高分化胆管癌1例。22例患者根治手术的中位生存期为28.4个月, 1、2、3、5年的中位生存率为74%、56%、38%和2%。结论对于身体条件允许以及全身转移范围小的肝门胆管癌患者应积极手术治疗。

肝门胆管癌；手术治疗

胆管癌临床少见, 所占比例不到人类全部恶性肿瘤的1%。因肝门胆管癌特殊的生物学特点以及肝门部解剖的复杂性, 外科治疗仍有一定难度［1］。选取2009年5月～2014年8月本院治疗肝门胆管癌患者22例, 为探讨其临床特点,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年5月～2014年8月本院治疗肝门胆管癌患者22例, 其中男14例, 女8例, 年龄39～71岁,平均年龄58.4岁。临床上主要表现为大便陶土样、小便发黄、纳差以及无痛性黄疸。根据Bismuth-Corlette分型, 22例患者分型为：Ⅱ型4例, Ⅲa型5例, Ⅲb型4例, Ⅳ9例。

1.2检查方法 术前全部患者均行彩超检查, 其中肝内胆管扩张19例, 肝门部肿块14例；行CT检查18例, 肝转移1例, 发现肝内胆管扩张14例。总胆红素(236.4±161.1)μmol/L,直接胆红素(151.6±104.4)μmol/L, 碱性磷酸酶(445.3±265.3)U/L,白蛋白33.6g/L, 门冬氨酸基转移酶(101.6±74.8)U/L。

1.3治疗方法 22例患者中2例因患者身体条件差以及侵润广泛未手术外, 均行手术治疗, 其中19例行根治性手术, 1例行姑息性引流。全部患者术后均行化疗等辅助治疗, 化疗方案为奥沙利铂和5氟尿嘧啶(5Fu)。

2 结果

21例患者全部出院, 1例患者因术后病情加重死亡。在并发症发生方面, 术后发生胆漏1例, 腹腔积液1例。全部患者中高分化胆管细胞癌3例, 中分化胆管癌4例, 高分化胆管癌1例。22例患者根治手术的中位生存期为28.4个月, 1、2、3、5年的中位生存率为74%、56%、38%和2%。

3 讨论

近些年随着科学技术的发展, 胆管癌发病率不断增加,手术治疗切除率也逐年提高。据报道, 美国每年死于胆管癌的患者有2000～3000例。胆管癌按照发生部位可分为周围型和中枢型。肝门胆管癌的生存期提高不能从复杂手术的切除或化疗中取得, 而在于预防, 早期诊断和基础研究, 建立规定规范的早期诊断程序是改善胆管癌雨后的关键。胆管癌约占消化道全部恶性肿瘤的3%, 而肝门胆管癌占全部胆管癌患者数量的50%以上, 病因不明, 胆石症、胆汁性肝硬变、胆管炎、甲状腺功能亢进等均可能是肝门胆管癌发生的诱因。东方肝胆医院的胆管癌研究表明, HBV感染是胆管癌的主要危险因素。肝门胆管癌恶性程度高, 多呈侵润性生长, 早期诊断难度大, 肿瘤切除率低, 预后不佳, 住院后行CT、MRI以及内镜逆行胰胆管造影, 可清晰显示肿瘤与周边组织的关系以及肝叶改变、肿瘤位置、胆道情况, 术前的影像学分型与术中探查以及术后分型差异大, 常常需要进行调整, 临床上应对可能手术的肝门部胆管癌患者行细致的术中探查, 才可提高肝门部胆管癌的切除率。不同类型的肝门胆管癌生物学行为大不相同, 应根据其具体的生物学特征来决定治疗方案。肝门胆管癌的分期和分型方法较多, 在众多分类方法中Bismuth-Corlette分型最为常用, 其对临床指导治疗帮助较大, 但其未涉及到血管侵润和淋巴结转移情况而不能判断肿瘤是否可切除。肝门部胆管癌患者术前有重度黄疸者居多,术后并发症和病死率发生率高, 对于术前是否门静脉栓塞和应该减黄学者们意见尚不统一［2］。多数学者建议, 总胆红素≥400 μmol/L, 术前应先减黄, 2～3周后再手术治疗, 可降低术后并发症的发生率［3］。德国学者认为, 肝动脉栓塞和门静脉栓塞比较, 两者具有相似的安全性和对侧肝组织增生, 有学者认为, 如肝切除量＞60%, 则术前应行门静脉栓塞术。手术治疗是被认为唯一可以根治肝门胆管癌的治疗手段, 然而多数患者就医时已失去最佳治愈时机, 这致使手术切除率降低, 然而手术治疗仍是唯一可以延长患者生命的治疗措施。肝门胆管癌容易导致转移, 手术治疗包括肝静脉切除重建、肝动脉、肝叶切除。近年来扩大的肝切除术治疗肝门胆管癌在我国逐渐展开, 这导致患者的功能性肝组织大部分丢失,术后具有较高的发生肝脏衰竭的风险, 因此部分学者表示,不应扩大肝门胆管癌的手术范围［4］。

肝门胆管癌的手术治疗存在两个难点, ①病灶的切除,②胆肠的吻合, 因该手术是在门静脉、肝动脉、胆管之间进行,空间狭小, 特别是肝十二指肠韧带挛缩硬化、病变晚导致手术难度大, 因此, 术者应具有熟练的手术操作基本功, 熟知解剖, 分离精细到位。肝门胆管癌外科治疗的原则：如无手术禁忌证则应行根治性切除术, 胆肠吻合, 不能行根治性手术者, 则应行胆道引流, 预防肝脏衰竭和胆管炎的发生, 肝门不胆管癌的根治性切除方案为整块肝外胆道的切除以及肝十二指肠、肝门部血管的“骨骼化”, 广泛的切除十二指肠韧带上的神经、脂肪纤维组织和淋巴；行区域性淋巴结清扫；切除附加肝叶。癌症侵犯范围较小时可行局部切除修补法,如范围大, 则可行静脉切除后的血管重建, 当从肝脏中解剖出来的静脉足够长度而没有遇到癌组织, 则可以在切除肝脏前进行门静脉重建。Johns Hopkins大学的胆管癌患者的回顾性分析表明, 淋巴结阴性、高分化肿瘤、阴性切缘、手术时期是影响预后的重要因素。当前辅助治疗主要为化疗和放疗, 而根治性切除术后的静脉放疗和化疗不能显著提高患者的生存期。外放疗是最常见的放疗形式, 而其放疗的效果仍值得进一步探讨。本研究中未手术治疗的患者最长生存期为1.4个月, 而根治手术的20例患者根治手术的中位生存期为28.4个月, 1、2、3、5年的中位生存率为74%、56%、38%和2%, 表明手术治疗仍是肝门胆管癌的最佳治疗方式, 如患者身体条件能抵抗住手术的打击, 则应早期手术治疗。

［1］梁延波, 汤晓锋.肝门部肝管癌的诊治与现状.肝胆外科杂志, 2010, 18(5):327-331.

［2］梁力建, 赖佳明, 李绍强, 等.103例肝门部胆管癌的外科手术切除治疗.中华外科杂志, 2006(44):882-884.

［3］汤地, 染力健, 黄洁夫.肝门胆管癌86例的诊断与治疗.中华普通外科杂志, 2001, 16(9):517-519.

［4］严德辉, 刘志, 蒋纯, 等.肝门胆管癌81例治疗分析 .中国普通外科基础与临床杂志, 2011, 18(9):978.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.055

2015-10-12］

122100 辽宁省北票市中医院外四科