喉返神经显露在甲状腺再次手术中的应用

廖国亮 吴湛誉 颜宗繁 潘琼华 彭镇剑

喉返神经显露在甲状腺再次手术中的应用

廖国亮 吴湛誉 颜宗繁 潘琼华 彭镇剑

目的总结喉返神经显露在甲状腺再次手术中的应用。方法回顾性分析30例实施甲状腺再次手术治疗患者的临床资料,总结手术实施过程中喉返神经显露所导致的损伤发生情况。结果30例患者共解剖显露喉返神经48条(左侧21条,右侧27条),单侧显露12例,双侧显露18例。甲状腺再次手术中显露喉返神经,暂时性神经损伤发生率为3.3%。结论甲状腺再次手术过程中显露并保护喉返神经,可有效预防神经损伤发生。

喉返神经；显露；甲状腺再次手术

喉返神经损伤是甲状腺手术实施过程中常见并发症,病情轻微者表现为声音嘶哑,严重者表现为呼吸困难,甚至会危及患者的生命健康［1］。因此如何在甲状腺手术实施过程中减少喉返神经损伤,是当前临床研究的重点。当前临床研究提出术中显露喉返神经,可减少神经损伤。本次研究中,回顾性分析甲状腺再次手术中喉返神经显露所导致的神经损伤情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年6月～2015年6月30例实施甲状腺再次手术治疗患者,男8例,女22例,年龄22～74岁,平均年龄(48.0±13.5)岁,初次手术距二次手术5 d～7年。再次手术原因以及方式：甲状腺癌切除不彻底6例,结节性甲状腺肿复发15例,可疑喉返神经1例,新发甲状腺腺瘤8例。手术方式：一侧残叶+峡部+对侧次全切除5例,一侧残叶+峡部切除10例,双侧腺叶近全切除6例,喉返神经探查1例,甲状腺全切除8例。病理诊断：滤泡状癌3例,甲状腺乳头状癌4例,结节性甲状腺肿11例,甲状腺腺瘤12例。

1.2 手术方法 手术间隔<1个月的患者,沿着原切口周围的正常组织,做梭形切口,切除原切口及周围水肿、粘连带状肌,或从胸锁乳突肌前缘、带状肌外侧入路；手术间隔时间>1个月患者,沿着原切口做弧形切口,在颈前中线入路。若再次手术前,影像学检查发现颈部淋巴结转移,将原切口延长做改良“L”切口,甲状腺显露后,食指触摸气管确定气管位置,利用彩超探查甲状腺,明确具体的病情情况以及上次手术粘连范围,按照从易到难的设定实施手术入路。甲状腺良性病变：若手术粘连区处于甲状腺中下极,从甲状腺下极处入路,甲状腺恶性病变或甲状腺表面完全粘连者,从胸锁乳突肌前缘、带状肌外侧入路,沿着纵行方向做颈动脉鞘与带状肌外缘连接处的切隔,并向外牵引颈总动脉,充分展露甲状腺外科包膜后外侧区域,并探查甲状腺具体病变情况以及上次手术粘连范围、淋巴结是否有肿大,该入路一般未经分离,可避免手术粘连区,确定正常组织层次并进行解剖分离,在入喉处、上纵隔气管食管沟区、甲状腺下动脉区、甲状腺中静脉平面侧后区、甲状腺下动脉区等5条路线做喉返神经的解剖显露。

1.3 甲状旁腺的处理以及保护 先将甲状腺外侧外科被膜打开,翻开甲状腺背面,并仔细区分甲状旁腺。注意腺体切除时,要保持甲状旁腺附近背面被膜的完整性,甲状腺下动脉结扎尽量靠近主干,保证其分支与咽部、喉部、食管的动脉分支相互连接,为甲状旁腺提供充足血液供应。沿着甲状腺、甲状旁腺两者间隙做游离,沿着甲状腺将甲状旁腺腺体、滋养血管轻推开,可保护甲状旁腺及其血供。甲状腺下动脉主干不需要结扎情况下,为了保护甲状旁腺血供,应在甲状腺外科被膜内进行甲状腺血管分支的结扎切断,可有效保护甲状旁腺动静脉血运。术中钳夹甲状旁腺动作轻柔,不能长时间钳夹,避免伤及腺体细胞。

1.4 术后处理 术中显露喉返神经,会对喉返神经以及周围组织牵拉以及分离。术后静脉推注地塞米松10mg,治疗2～3 d,改善局部组织水肿对喉返神经造成的压迫,也可减轻因牵拉而引发的神经水肿。术中双侧喉返神经显露,术后早期对患者进行密切观察,防止因神经水肿而对喉返神经产生压迫,导致患者出现窒息。

1.5 评价标准［2］判断是否发生喉返神经损伤方法：观察患者术前术后发音情况,术后发声嘶哑、低钝,且经术后喉镜检查确定存在声带麻痹,可判定为喉返神经损伤。声音嘶哑2周内恢复,则判定为暂时性损伤,声音嘶哑>1个月恢复,则判定为永久性损伤。

2 结果

30例患者共解剖显露喉返神经48条(左侧21条,右侧27条),单侧显露12例,双侧显露18例。30例甲状腺再次手术患者,术中显露喉返神经,无喉返神经永久性损伤。术后早期2例患者出现声音嘶哑,引流管拔除第1天声音恢复正常,出院前喉镜检查结果无异常,分析发生原因为喉返神经受引流管压迫。本次研究中30例再次甲状腺手术中喉返神经显露,术后出现1例暂时性神经损伤,神经损伤发生率为3.3%,经过对应处理后,避免发展为永久性喉返神经损伤,所有患者无甲状旁腺损伤,术后无低钙血症、抽搐、手足麻木等甲状旁腺损伤。术后查血清甲状旁腺激素、血清钙、磷水平无明显异常。30例患者均接受为期1年随访观察,无声音嘶哑复发。

3 讨论

甲状腺手术实施过程中受到外科医生技术水平、手术理念等影响,影响手术治疗,而增加甲状腺再次手术实施率。而喉返神经损伤为甲状腺手术实施过程中的一个严重并发症,严重影响患者生命健康。分析其发生原因：①术中喉返神经解剖过长,导致神经与周围组织游离,而引发缺血；②甲状腺下发生动脉出血时,盲目进行钳夹；③术中未进行清晰解剖,甲状腺下动脉结扎、切断时未注意与动脉的关系［3］。关于甲状腺术中是否要全程显露喉返神经,临床尚有争议。少数否定者认为,分离解剖喉返神经同时,也相应增加神经损伤发生率,因此应采用喉返神经区域保护法,而多数赞成者认为,喉返神经变异多,采用区域保护法并不可行,应在直视下操作保证安全［4］。本次研究表明,30例甲状腺再次手术患者,显露喉返神经过程中出现1例暂时性喉返神经损伤,经过对应处理后,避免发展为永久性喉返神经损伤,因此甲状腺再次手术实施过程中显露喉返神经是必要的。

甲状腺良性结节再次手术所导致的损伤发生率低,而甲状腺恶性肿瘤所造成的损伤发生率高,尤其是甲状腺再次手术时,因局部水肿、瘢痕粘连,不清楚正常组织结构,而且不容易区分喉返神经与增生纤维组织,术中损伤发生率大大增加。甲状腺再次术中显露喉返神经,是有效保护以及预防喉返神经损伤发生的方法。因此临床总结甲状腺再次手术实施时,应遵循以下原则：明确且了解喉返神经的解剖特点,左侧的喉返神经绕主动脉弓折返,走向相对固定,处于甲状腺下动脉后方,沿着气管食管沟顺行,而右侧的喉返神经则绕着右侧锁骨下动脉折返,从甲状腺外侧斜向内上方,常跨越甲状腺下动脉分叉而进入到气管食管沟,相对变异情况较多［5］。术中应注意个别病例术中存在喉不返神经。术中利用喉返神经寻找行程中的解剖标志(甲状腺下动脉交叉处、气管食管沟、环甲关节下后方)。喉返神经的寻找过程中必须保持耐心,动作轻柔,操作必须精细,不要轻易切断或钳夹索条状组织,尤其是靠近喉返神经,绝对不能用超声刀、电刀进行止血,防止出现电热刺激损伤,若发生出血,应认真并采取对应措施处理。针对有单侧喉返神经损伤患者,再次手术实施时不探查健侧,避免气管切开。术中若解剖中造成的局部瘢痕严重,可利用喉返神经检测仪,因其具有良好的灵敏性以及准确性。若术中发现喉返神经已经被切断,或肿瘤浸润必须切除根治,但端端不能吻合,可先用其他神经吻合,提高手术效果。

综上所述,甲状腺再次手术实施过程中显露喉返神经,可预防或减少喉返神经损伤发生,尤其是永久性神经损伤,提高患者的生命质量。同时要注意对甲状旁腺血供的保护,可减少术后甲状旁腺功能低下的发生。但如何解剖喉返神经是手术的一个重难点,术者必须熟练掌握喉返神经的正常解剖结构,明确喉返神经变异类型以及显露入路方法,术中操作必须保持高度严谨,进行止血操作以及结构分离,防止盲目牵拉、结扎,手术操作者必须具备熟练的技术并且认真操作,并注意保护喉返神经,才可保证甲状腺手术的顺利进行。

［1］陈少华,吴哲,陈永标,等.喉返神经显露在甲状腺手术中应用的疗效分析.福建医药杂志,2012,34(6):7-9.

［2］苏清华,赵军,马建,等.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床意义.临床外科杂志,2014,22(7):504-505.

［3］钱敏飞,王家东.甲状腺中静脉在甲状腺乳头状癌(cN0)Ⅵ区颈淋巴结清扫术中定位喉返神经的意义.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(18):841-842.

［4］孙辉,刘晓莉,付言涛,等.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用.中国实用外科杂志,2010(30):66-68.

［5］夏云展,解寒冰,李琼,等.甲状腺再次手术喉返神经显露及损伤处理.中国实用神经疾病杂志,2016,19(9):108-109.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.011

2016-11-24］

广东省云浮市医学科研基金项目(项目编号：2013B37)

527343 广东省云浮市云城区人民医院外科