急危重症患者锁骨下静脉置管术的护理

吕文格

急危重症患者锁骨下静脉置管术的护理

吕文格

【摘要】目的探讨锁骨下静脉置管术在急危重症患者应用中的护理体会。方法206例患者的穿刺要点、留置导管要点和留导管后护理注意事项。结果206例患者穿刺共计324次，第1次穿刺成功者占65.05%(134/206)，第2次成功者占21.84%(45/206)，第3次成功者占13.11%(27/206)，没有超过3次者，置管成功率100%。结论锁骨下静脉置管术在治疗急危重症患者中有重要作用。

【关键词】锁骨下静脉置管术;急危重患者;护理

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2694－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.048

收稿日期:( 2015－02－10)

作者单位: 054002河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院感控科

中心静脉置管术(central venous catheter，CVC)目前临床应用越来越广泛，几乎涉及到所有临床科室。CVC的临床应用，对急危重症的抢救，提高治愈率，发挥着不可替代的作用。我院于2010年2月至2014年1月应用CVC技术治疗急危重症333例，其中锁骨下静脉置管(subclavian vein catherization，SVC)206例，颈内静脉置管51例，贵要静脉置管46例，股静脉置管30例。本文就SVC的临床应用及护理体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组206例患者中，男122例，女84 例;年龄4～79岁，平均年龄(51.6±2.4)岁。大面积烧伤24例，挤压综合征9例，中心静脉压监测46例，肠道外高营养11例，肿瘤化疗82例，各种原因(如大出血、感染性、中毒性)休克34例。

1.2方法

1.2.1穿刺要点:①体位:患者平卧，头部稍低，肩背部垫一薄枕，头偏向对侧45°～60°，上肢外展30°。②穿刺点选择:于锁骨中外1/3交界处，锁骨下缘1.5 cm为进针点。穿刺针指向胸锁关节，针轴与额状面呈15°～25°，进针深度，视体型而有差异。一般成人为3～4.5 cm。穿刺针进入锁骨下静脉时，少数患者有“落空感”，但多数病例体会不明显。回血后再缓慢进针0.15～0.2 cm，以确保穿刺针斜面完全进入血管内，防止置管受阻。

1.2.2留置导管要点:穿刺成功后，注入0.9%氯化钠的溶液1.5～2 ml，而后由注射器中心部置入导丝，边送入导丝，边缓慢退出穿刺针。在导丝引导下置入适宜的导管。经右侧锁骨下穿刺，一般置管深度为12 cm，左侧为15 cm，接近上腔静脉与右心房交界处，之后皮肤进针处使用安尔碘(含有洗必泰)再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。如有条件，在B超监视下操作，更为安全、准确。置管完毕后在刻度上做出标记，并及时记录。

1.2.3留置导管后护理注意事项:使导管尽力显示于视野下，不要用被子、衣物等覆盖，不要打折或弯曲，保持管路通畅。认真观察局部有无渗血、有无胸闷、呼吸困难等气胸症状和体征，尤其24 h之内更为重要。留置导管后要经常观察局部有无红肿等炎性反应。定期更换辅料及肝素帽，及时做血细菌培养加药物敏感试验，各项操作要严格在无菌技术条件下进行。

2　结果

2.1 206例患者穿刺、留置导管成功率留置导管时间2～46 d，平均(8.2±1.6)d;置管成功率100%。见表1。

表1　206例患者穿刺、置管情况　例(%)

2.2 206例患者静脉穿刺及留置导管并发症情况并发症有局部渗血5例;气胸1例;导管堵塞3例;导管脱出5例;导管相关血流性感染8例，共计22例，占10.68%。见表2。

表2　206例患者静脉穿刺及留置导管并发症　例(%)

3　讨论

3.1锁骨下静脉穿刺置管术优点CVC是经由颈内静脉、锁骨下静脉、贵要及正中静脉置管至上腔静脉与右心房交界处，股静脉置管至下腔静脉。上述经路那种方法更为适用，目前意见不一致，多由术者的习惯和熟练程度而定。有学者认为，正中静脉、贵要静脉分

支，静脉瓣较多，置管时易受阻，肢体活动受限，血栓发生率高，不推荐临床应用［1，2］。锁骨下静脉置管短，较少影响肢体活动，常被临床首选应用［3，4］。我院CVC经由锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管均有采用，但SVC应用较多，比率为61.86%。笔者认为锁骨下静脉穿刺置管术有以下优点:(1)能够长期留置，通过中心静脉导管可频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免因长期周围静脉输注而引起的静脉炎和静脉血栓;(2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，方便消毒准备;(3)因锁骨下静脉直径较粗大，使得穿刺导管易于固定，有利于敷料保持清洁和更换;(4)对患者颈部和上肢活动没有影响;(5)有利于置管后护理;(6)对各年龄段患者均适用;(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长3～4 cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，穿刺针与躯体的角度过大，进针过深，极易损伤胸膜并发气胸，在操作中应高度重视。为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者认为，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕;患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。

3.2锁骨下静脉穿刺置管术(SVC)并发症SVC随着临床的广泛应用，并发症也时有发生，有的病例可危及患者生命。常见的并发症:

3.2.1气胸:气胸是SVC中的较重并发症。雷雪真等［5］报道5例，其发生率为6.25%。气胸发生的原因:①是术者局部解剖不熟知，操作技术不娴熟。我院并发1例的因素与上述一致，术者操作少，加之穿刺时心情比较紧张，进针角度大，损伤胸膜。由于及早发现，肺组织压迫＜20%，而且不再进展，未做特殊处理，2周后气体自行吸收痊愈。②与患者的体型有关，如肥胖、桶状胸等，使锁骨下静脉解剖位置变异，左侧胸膜尖高于右侧，因而在穿刺时应首选右侧。对患有肺气肿、桶状胸的患者，尽量不采用锁骨下静脉穿刺径路，如应用此径路，一定要由技术娴熟、经验十分丰富的术者操作。穿刺过程中，应小心、谨慎、缓慢进针。如果一旦发生气胸，应立即停止操作，在患者病情允许的情况下，给予半卧位。胸透或胸片示肺组织压迫小于30%，气胸不再继续发展，可严密观察气体自行吸收。如肺组织压迫大于30%或继续加重，必要时做闭式引流术。

3.2.2导管脱出: CVC导管脱出临床上比较常见，但其脱出率各家报道差异较大，国外报道脱管率为6%～10%［6］;王群等［7］报道脱管率为13.6%;而祝鹏等［1］报道CVC 103例，脱管率为0;本文脱管率为2.42%。导管脱出常见的原因:①患者在更换衣服、被褥或改变体位时不慎将导管带出，因此，置管后要反复向患者及家属说明保护导管的重要性，更换衣服、被褥时首先要保护固定好导管，以避免上述情况出现。②患者皮肤、导管潮湿或有油渍，导致贴膜粘贴不牢，导管容易滑脱。为此，术者在固定导管前，先检查皮肤、导管是否保持清洁、干燥，或用75%乙醇加以清洁后，再用干纱布反复擦拭，而后再粘贴固定。贴膜时要与皮肤、导管完全粘合，不要有气泡，四边及各角不要卷曲。③出汗或局部出血，可使贴膜粘贴不牢，尤其置管24 h内局部加压30 min，渗血多可停止，如有出汗，及时擦拭干净，同时更换辅料。

导管部分(＜5 cm)脱出，可在此刻度上再加固定，且不可将脱出部分再送入血管内，以防引发导管性感染;导管完全脱出，即刻拔出，局部加压30 min。如患者需要则再次重新置管。

3.2.3导管相关性感染(cather-related intiction，CRI)，随着CVC的普及推广应用，导管相关性感染逐渐增多。CRI的发生与患者体质、年龄、置管时间、部位、导管的质量等诸多因素有关，而导管留置时间成为多家学者关注的焦点。Turcotte等［8］报道，置管时间越长，感染率越高;郭迎春等［9］报道，置管时间＜10 d，感染率为8.3%，＜20 d，感染率为27.8%，＞21 d感染率可达66.7%。本组病例中置管时间＞30 d(最长46 d)11例，均未发生CRI。尽管如此，笔者仍认为，长时间置管对血管内膜造成组织损伤、水肿，破坏机体的防御功能屏障，是诱发CRI的一个因素，因此，在病情允许的情况下，尽量减少留置导管时间。

CRI是一种严重的并发症，病死率比较高。Stocco等［10］报道，CRI已成为美国脓毒症发病率和病死率增多的主要原因，英国每年并发CRI 6 000余例次，其中病死率达12%～25%。目前有关CRI的防治国内外有较多的报道［11，12］，总结近年的临床经验，降低中性静脉导管相关血流感染的具体预防措施如下:(1)提高术者无菌观念，严格、规范无菌操作技术是防治CRI的前提。加强穿戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，在有条件或患者病情允许的情况下，在无菌间操

作，每项操作应在无菌情况下进行;(2)严格执行好手卫生制度，正确的手部消毒是限制定植的主要手段之一，也是显著降低导管相关血行感染发生率的有效措施;(3)及早拔管，应每天评估是否需要继续留置导管，当怀疑导管相关血行感染时，应立即拔除感染导管，并进行导管与外周血标本的培养;(4)选择合适的留置针穿刺术野覆盖材料，应根据临床情况和各种辅料不同的优缺点进行选择，例如透明的敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化，可进行淋浴而不易受潮，减少了更换频率，但对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者，应该首选纱布，纱布48 h更换1次，透明的敷贴至少7 d更换1次，敷料潮湿松脱污染及时更换;(5)穿刺部位应保持清洁和干燥，若辅料潮湿污染应随时更换;(6)应定期更换导管和过滤器;(7)选择合适的穿刺部位，尽量使用锁骨下静脉部位穿刺;(8)留置导管术时应采用最大无菌屏障，置管部位应使用覆盖患者全身的无菌单(巾);(9)应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制管理，要求术者熟知局部解剖知识，掌握穿刺要领，具有娴熟的操作技术，力争一次穿刺、置管成功。反复、多次穿刺置管容易造成血管内膜组织损伤，出现组织水肿，增加细菌入侵的机会。笔者建议，3次穿刺均不成功应停止操作，否则CRI发生概率会增加。本组206例，穿刺共324次，第1次穿刺成功者占65.05%(134/ 206);第2次穿刺成功者占21.84%(45/206);第3次穿刺成功者占13.11%(27/206)。没有超过3次者。3.3锁骨下静脉穿刺置管术护理要点(1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面色、口唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生立即采取相应的措施;(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用安尔碘(含有洗必泰)消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料;(3)如需超过24 h连续输注液体时，应每天更换输液器1次，三通接头也应每天更换1次，若发现血液回流入导管时应立即更换;(4)管道应保持通畅，注意导管不要打折、扭曲，防止管道堵塞;(5)应随时保持管道固定良好，防止导管松动或连接处脱落。为避免导管从穿刺部位脱落，应每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑是否有静脉插管处滑脱、插管头部血栓或血管内部堵塞等情况发生，对于神志不清，躁动的患者，适当约束双手，患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，若导管脱出不可将脱出导管部分再送入血管，以免发生感染;(6)输液速度不应过快，以防止导致一过性输液量过大，加重心肺负担甚至出现急性肺水肿;(7)注意及时加添液体，防止液体流空，避免大量空气输入右心房，从而导致空气栓塞发生;(8)注意药物配伍禁忌，当导管中注入酸性的万古霉素，而且未用0.9%氯化钠溶液冲洗，又注入碱性药物，这时两者就会发生反应而产生沉淀物，另外在进行药物治疗前或封管前未用0.9%氯化钠溶液冲洗导管，药物则可能会与肝素发生作用产生沉淀，如妥布霉素、地西泮等药物，与肝素存在配伍禁忌，应用时应加以注意;(9)正确使用封管液:①用0.9%氯化钠溶液封管，能维持细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡、血液循环密切相关，用来封管可以防止血栓形成，同时能减轻护士工作量。②用肝素盐水封管，高龄患者长期卧床，血液流动相对缓慢，易发生堵管，在每次输液完毕用肝素盐水(配置: 100 ml 0.9%氯化钠溶液+12 500 U的肝素1 ml)3～5 ml正压推注;(10)拔管护理，当导管不再使用时，应立即拔管，不要为了降低感染的发生率而常规更换导管;(11)做好健康教育，主动向患者及家属讲解置管的必要性和注意事项，以取得患者和家属的配合，比如告知患者洗澡时要防止穿刺处浸水，洗澡前应用清洁的保鲜膜或采用能覆盖穿刺处及接头的透明贴，并将正压接头或肝素帽妥善固定于胸壁上。

参考文献

1祝鹏，谢静，任晖，等.三种中心静脉置管路径的比较.心脏杂志，2013，25: 450-453.

2黄剑.中心静脉置管的临床应用及进展.护理实践与研究，2013，10: 105-107.

3梁亚飞，邵宝庆.锁骨下静脉穿刺术在ICU中的临床应用.中国医药指南，2013，11: 407-408.

4谢燕芳，黄鼎铭.中心静脉置管并发症的防治及护理.中国医学文摘肿瘤学，2003，17: 278-279.

5雷雪真，陈宇凯.锁骨下置管并发气胸5例原因分析及预防.温州医学院学报，2008，38: 336-340.

6 Moureau N.Infusion nureses society infusion nusing standards of pratice.J Infus Nars，2011，3: S72-73.

7王群，温影，管玉君，等.中心静脉置管脱管原因分析及护理措施.护理实践与研究，2013.10: 121-122.

8 Turcotte S，Dubé S，Bealchamp G.Peripherally inserted centras venous catheters are not superior to cetral to ceatral venous cathetrs in the acute care of surgical patients on the ward.World J Surg，2006，30: 1605-1619.

9郭迎春，于树芳，陆坦.经外周静脉置管中心静脉导管相关性感染与置管时间相关性的荟萃分析.中华医院感染学杂志，2014，24: 138-140.

10 Stocco JG，Crozeta K，Taminato M，el al.Evalua Tionty of neonates and children to the use of central venous cathetevs: a syste matic veview.Acta Paulista de Enfer magem，2012，25: 90-95.

11朱英梅，吕少诚，金鑫，等.锁骨下静脉置管感染的分析及防治.中华医院感染血杂志，2012，22: 307-309.

12 Lio PA，Kaye ET.Topical anti-bacterial agents.Infect Dis Clin North Am，2009，23: 945-963.