胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变分析

刁胜林　韩杰　孙丽敏　刁浩峰　吴文娟

胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变分析

刁胜林韩杰孙丽敏刁浩峰吴文娟

【摘要】目的探讨胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变的病种、发病比率及其影像表现。方法对1963年1月至2011年12月收治的胫骨近端1 222例骨肿瘤和肿瘤样病变进行分析。结果胫骨近端骨肿瘤和肿瘤样病变中，良性肿瘤872例，占71.3%;恶性肿瘤319例，占26.1%。发病比率最高的是骨软骨瘤606例，占49.5%;第二位是骨肉瘤244例，占20%;第三位是骨巨细胞瘤156例占12.8%;第四位是纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤26例，占2.1%。五至八位依次为、骨囊肿、良性纤维组织细胞瘤、软骨母细胞瘤，发病比率低，各占约2.0%，软骨肉瘤，占1.8%。其他15种病变发病率极低。骨肿瘤和肿瘤样病变的影像学表现具有各自的相对特征性。结论胫骨近端骨肿瘤和肿瘤样病变虽然病种类型多，但其病种分布和发病比率有明显的差别，结合发病年龄和影像特征，有助于提高股骨远端的骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断正确率。

【关键词】胫骨近端;骨肿瘤;肿瘤样病变;影像诊断

【中图分类号】R 738.3

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2619－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.018

收稿日期:( 2015－03－11)

作者单位: 053000河北省衡水市第四医院影像科(刁胜林、韩杰、孙丽敏)，骨病科(刁浩峰);河北医科大学第三医院放射科(吴文娟)

膝关节是人体最大的负重关节，附近骨骺生长板处组织增生活跃，是各种不同的骨内肿瘤的好发部位。据统计，发生在膝关节附近的骨肿瘤占全部骨肿瘤及肿瘤样病变的30%，胫骨近端占14.5%［1］。本研究统计发生于胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变，对其病种分布、发病年龄、发病比率及其影像表现进行分析，以期提高该部位骨肿瘤及肿瘤样病变的影像诊断。

1　资料与方法

1.1一般资料选择衡水市第四医院和河北医科大学第三医院1963年1月至2011年12月经手术病理证实的发生于胫骨近端的骨肿瘤及肿瘤样病变1 222例，有影像资料的1 086例。

1.2方法分析胫骨近端骨肿瘤的病种及发病比率，常见肿瘤的部位特点及相应的影像学表现。所用设备过去膝关节检查方法以普通X线平片为主，近年来医院采用的检查设备主要包括: 500mA GE摄片机加AGFA CR激光扫描系统、500 mA Siemens DR摄片机; GE Hispeed、Siemens 16层CT及Siemens 64层CT，扫描层厚为5 mm。Siemens Symphony 1.5 T及Avanto 1.5 T MR扫描仪。

2　结果

2.1病种及发病比率胫骨近端骨肿瘤和肿瘤样病变1 222例，发病率为14.5%，其中良性肿瘤872例，占71.3%;恶性肿瘤319例，占26.1%。肿瘤样病变31例。胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变的发病率前3位的是骨样骨瘤49.5%、骨肉瘤20.0%、骨巨细胞瘤

12.8%，发病第4位的非骨化性纤维瘤仅占2.1%，和第3位相差悬殊。见表1。

表1　1 222例胫骨近端肿瘤及肿瘤样病变病种分布、发病年龄、男女比例、发病率情况

2.2部位特征发病比率较高的前8位胫骨近端肿瘤的部位特点。见表2。

2.3影像表现:主要介绍发病比率较高的前8位病种的影像表现。

2.3.1骨软骨瘤影像表现:主要特点为干骺端有蒂或无蒂的骨性突起，骨皮质、骨膜、髓腔与母骨相通。肿

瘤多偏向后内侧，于肌腱或韧带附着处，典型者背离膝关节向骨干生长，无蒂(宽基底)肿瘤局部干后端可增宽。肿瘤顶端是软骨帽，并可见规则的斑点状钙化影，CT、MRI可显示。软骨帽的MRI信号与关节软骨相同，T2WI为高信号。如生长于胫与腓骨之间可引起邻近腓骨的压迫吸收或变形。

表2　胫骨近端常见肿瘤的部位特征

2.3.2骨肉瘤影像表现:胫骨近端骨肉瘤为骨质破坏，并有片状或云絮状、针状排列的肿瘤骨形成。松质骨表现为骨密度减低，弥漫侵润性破坏，边缘模糊呈渗透样;骨皮质表现为呈鼠咬状缺损，局部可见软组织肿块。葱皮样骨膜反应，由于病变突破骨皮质并反复破坏层状增生的骨膜反应，使残留的骨膜与软组织肿块交界处形成“Codman三角”。CT用于明确骨髓腔内和软组织内肿瘤范围较平片敏感，骨髓腔内CT值增高即为肿瘤侵犯; CT对肿瘤骨的显示优于平片和MRI。MRI在估计骨肿瘤的侵犯范围有明显的优势［2］。

2.3.3骨巨细胞影像表现:胫骨近端骨巨细胞位于骨端纯溶骨性破坏的低密度病变，向四周膨胀且偏心性生长，横向多大于纵向，皮质变薄，易向骨突部位发展，可占据整个骨端，边缘清楚锐利但无硬化边缘。病变紧邻骨性关节面常延至关节软骨面下［3］，但很少穿透关节软骨。有时可见病变内有骨性分隔或假性分隔，呈“皂泡样”或“蜂窝样”改变。CT能清楚显示肿瘤的范围和骨破坏边缘，骨嵴的有无和形态，骨皮质的中断和软组织肿块，无骨膜反应。MRI能显示骨巨细胞瘤的范围和边缘，T1加权像表现为均匀一致的中信号等或低信号，T2加权像呈混杂信号或略高信号或等信号;肿瘤内T1、T2加权像均为高信号代表出血。长T1、T2信号为坏死后液化、囊变，出血后可形成液-液平面，其上部为液性信号，下部为有形成分。Gd-DTDA增强扫描瘤体实质部分中等程度强化［4，5］。

2.3.4纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤影像表现:纤维性骨皮质缺损是一细小的无症状的病变，非骨化性纤维瘤是指病变增大并累及骨髓腔时。二者组织学上都是梭形结缔组织细胞呈层状或漩涡状排列，并不存在明显的分界。X线表现皮质区局灶性、表浅的低密度区，临近骨可有硬化;病变位于干后端，临近骺板，呈圆形或卵圆形，边缘光滑呈分叶状，无明显的骨膜反应。较大时呈多房性，表现为皮质变薄或轻度肿胀。CT和MEI对该部位的病变诊断作用小。

2.3.5骨囊肿大部分位于肱骨和股骨近端，胫骨近端少见占第三位［1］，X线表现中心性或偶尔偏心性低密度病变，伴有骨皮质的变薄、轻度膨胀;有时可呈多房性，可有硬化边。较典型的呈地图样，位于干后端，紧邻骺板，其长轴与骨干一致，随骨干增长而逐渐移向骨干中部，很少侵犯骺板。CT能较好地显示骨囊肿的“骨片陷落征”，还能测量骨囊肿内的液体的密度。

2.3.6良性纤维组织细胞瘤的影像表现:良性纤维组织细胞瘤较少见，但此部位好发，大多数呈圆形、类圆形的骨质破坏区，常有轻度膨胀改变，其内密度均匀，无钙化和骨化，病灶边缘清楚，常有硬化边，无骨膜反应［6］。但这也是一些良性骨肿瘤共有的影像学特征，故仅从影像学上难以做出正确诊断。

2.3.7软骨母细胞瘤影像学表现:多位于骨骺及其附近，大多呈偏心性生长，为边界清楚的密度减低病灶，具有薄的硬化边，表现为地图样骨质破坏。30%～50%的病灶内可见点或条状钙化，CT有助于显示细小的钙化，并且可进一步明确病变真实的范围。病变可有密实的或分层的骨膜反应，由于肿瘤位于骨骺，其骨膜反应距肿瘤有一定距离。肿瘤可膨胀性生长，并逐渐增大时骨皮质断裂，肿瘤组织破入关节病种关节内或附近形成软组织肿块。MRI在T1加权像上呈低或中等信号，T2加权像上不均匀中等信号。

2.3.8软骨肉瘤的影像学表现:软骨肉瘤可分为原发性、继发性和软组织性(骨外性)，其各自的影像表现不同。原发性软骨肉瘤典型X线表现为轻度膨胀、分叶状的溶骨性病变，边缘模糊不清，伴有骨膜骨形成、皮质增厚、股内膜侵蚀和散在的斑片状或不规则的钙化。继发性者多发生与骨软骨瘤基础上，其征象为，较厚的软骨帽、软骨帽下钙化组织表面不规则或不清楚，肿瘤软骨分散的钙化，瘤内灶性低密度区，明显的软组织肿块和邻近骨破坏。CT在显示肿瘤内的钙化及软组织肿块的大小优于X线平片; MRI能显示肿瘤周围骨髓及软组织水肿的范围，但显示钙化不如CT。

3　讨论

3.1胫骨近端病变的分布病变性质分析胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变种类多，达23种，最常见的是良性肿瘤872例，占71.3%;恶性肿瘤319例，占

26.1%。发病比率最高的是骨软骨瘤606例占49.5%;第二位是骨肉瘤244例，占20.0%;第三位是骨巨细胞瘤156例占12.8%。第四位的纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤仅为2.1%，与前三位相差很大。第五至八位依次为骨囊肿、良性纤维组织细胞瘤、软骨母细胞瘤，发病比率低，各占约2.0%，软骨肉瘤，占1.8%。其他15种病变发病率极低。胫骨近端骨肿瘤及肿瘤样病变的分布于股骨远端极为相似，只是各病种的发病率略有变化，骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤所占比率更大［7］。

3.2胫骨近端肿瘤及肿瘤样病变的鉴别诊断

3.2.1骨软骨瘤具有特征性的影像表现，一般诊断较容易，只有生长在形状和解剖部位复杂的骨骼时，X线平片诊断较难，CT和MRI可弥补X线平片的不足。该部位由于形状规则，解剖简单，所以本组606例全部病例无1例误诊。如肿瘤出现软骨帽增厚、破坏、非均一性或钙化团块从软骨帽向外膨出时，要想到恶变的可能［7］，MRI对软骨的改变判断较为准确。

3.2.2骨肉瘤须与以下病变鉴别:①Ewing瘤在我国发病率较低，发病年龄小，常伴有发热等全身症状，多偏向于骨干，呈虫蚀样骨破坏和层状的骨膜反应，轻度的骨质破坏和较大软组织肿块不相称。骨肉瘤相对发病年龄大，多偏向干骺端，虽有葱皮样骨膜反应，由于病变突破骨皮质并反复破坏层状增生的骨膜反应，使残留的骨膜与软组织肿块交界处形成“Codman三角”。②骨髓炎发病年龄和骨肉瘤相近但略小于骨肉瘤，骨髓炎的骨质破坏、骨膜反应和新生骨的发展变化相一致。骨膜反应早期模糊，随病变进展，骨破坏逐渐清楚，可有较大的死骨，软组织多呈弥漫肿胀。而骨肉瘤的骨质破坏、骨膜反应和新生骨的发展变化则不一致，骨破坏边缘始终模糊不清，骨膜反应可被肿瘤再次破坏，表现为外形不整、不连续。③软骨肉瘤有时影像表现类似骨肉瘤，但软骨肉瘤无瘤骨，可有不规则的钙化影，骨膜反应少见。

3.2.3胫骨近端骨巨细胞瘤须与以下肿瘤鉴别:①动脉瘤样骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿发病年龄较小［8］，多位于干骺端，软组织肿块罕见。而巨细胞瘤发病年龄多在20～40岁。多位于骨端，骨质破坏后常可见到软组织肿块; CT及MRI显示骨巨细胞瘤多为实性成分，而后者多为囊性成分。②骨囊肿，骨囊肿发病年龄较小，多发于干后端，而形状其长轴一般与骨干一致，CT 与MRI显示为液体密度，发生骨折可见”骨片陷落征。”而巨细胞瘤发病年龄多在20～40岁。多位于骨端，紧邻骨性关节面，一般横向生长，CT及MRI显示骨巨细胞瘤多为实性成分，可见肿瘤边缘的骨质断裂，并有软组织肿块。③骨内腱鞘囊肿，位置与骨巨细胞瘤相似，较大者难于骨巨细胞瘤鉴别，骨内腱鞘囊肿有硬化边，CT及MRI显示病变内液性成分，骨巨细胞瘤边缘无硬化，CT和MRI显示软组织成分。

3.2.4胫骨近端病变其余20种发病比率率非常低，居第四位的纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤其发病比率为2.1%，其他在2.0%或以下;除骨肉瘤外7种恶性肿瘤总和仅占6%。它们的发病年龄大，年龄段较宽。软骨肉瘤病灶内可有不规则的钙化影，其病种少有特征性的影像学征象，但它们有共同的恶性征象:病灶边缘模糊，呈虫蚀样、渗透样骨质破坏，骨皮质侵蚀、浸润样破坏，局部软组织肿块。影像学很难做出明确诊断。13种良性骨肿瘤及肿瘤样病变中纤维性骨皮质缺损/非骨化性纤维瘤、骨囊肿、良性纤维组织细胞瘤、软骨母细胞瘤的发病比率各占2.0%，而其他较为罕见，在1%以下。良性肿瘤发病年龄低，年龄段较窄。影像学上边界清楚、呈膨胀生长，没有骨质的溶骨性破坏，没有软组织肿块。

综上所述，膝关节周围的肿瘤及肿瘤样病变发病率高，占全身的30%，种类繁多，但是它们的病种分布是有规律的。胫骨上端和股骨下端病种分布相似;发病率前三位的骨软骨瘤、骨肉瘤和骨巨细胞瘤发病率相当高，占胫骨上端所有病变的82%。它们绝大多数影像学表现典型，明确诊断不难。少数表现不典型的和其他发病率低的病变，影像学能分清良、恶性即对临床治疗有意义，要明确诊断还需结合临床和病理。

参考文献

1吴文娟，张英泽主编.骨与软组织肿瘤.第1版.北京:人民卫生出版社，2009.20.

2段承祥，王晨光，李健丁主编.骨肿瘤影像学.第1版.北京:科技出版社，2004.96-97.

3曹来宾，徐爱德，徐德永，等主编.实用骨关节影像诊断学.第2版.济南:山东科学技术出版社，1998.399-402.

4丁晓毅，陆勇，颜凌，等.骨巨细胞瘤常见和典型的MRI表现分析.临床放射学杂志，2008，271: 66-71.

5齐荣秀，方挺松.骨巨细胞瘤的MRI诊断.临床放射学杂志，2004，23: 974-975.

6张国伟，张光辉，兰受昌.骨良性纤维组织细胞瘤的影像诊断.实用放射学杂志，2008，24: 87-89.

7刁胜林，武志勇，都奎杰，等.股骨远端骨肿瘤及肿瘤性病变病例分析.河北医药，2011，33: 2277-2278.

8 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology，2005，60: 308-332.