术中应用胶原蛋白海绵对PFNA取出术后隐性失血影响的疗效观察

闫铭　邓路娟　杨光　耿惠　赵丙钦

术中应用胶原蛋白海绵对PFNA取出术后隐性失血影响的疗效观察

闫铭邓路娟杨光耿惠赵丙钦

【摘要】目的验证在改良型股骨近端髓内钉(PFNA)取出术中应用胶原蛋白海绵的有效性，为筛选减少骨折愈合行内固定物取出术后出血的治疗方案提供科学严谨的理论依据。方法选择收治的股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术后骨愈合良好拟行PFNA取出术的患者40例，随机分为2组，治疗组在术中PFNA取出后于粗隆顶髓内钉进出部及股骨近端主钉钉道部应用胶原蛋白海绵进行填塞，对照组不用胶原蛋白海绵，直接缝合切口，所有患者均于手术前1 d及术后第1天血常规检验，记录患者手术前、后血红蛋白，计算患者血红蛋白的丢失量，观察2组患者术后伤口愈合情况及感染发生。结果治疗组术后血红蛋白丢失量明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者术后伤口均未发生感染，术后2周拆线，均为1期愈合。结论在PFNA取出术中应用倍菱牌胶原蛋白海绵可以明显降低术后隐性失血量，并且未增加术后感染发生率，对伤口愈合无影响，临床值得推荐。

【关键词】PFNA;内固定物取出术;胶原蛋白海绵

【中图分类号】R 274.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2657－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.033

收稿日期:( 2015－02－13)

作者单位: 052360河北省辛集市第一医院(闫铭、杨光、耿惠、赵丙钦);河北省辛集市中医院(邓路娟)

由于改良型股骨近端髓内钉(PFNA)在治疗股骨粗隆间骨折尤其是不稳定性股骨粗隆间骨折方面具有微创化、固定合理、可以早期下地、并发症少等优点，目前在临床中得到广泛应用。随之而来的是骨折愈合良好后内固定物取出问题，尽管PFNA在固定时有着微创优点，但取出时往往难以做到固定时的微创，软组织粘连和骨痂包埋迫使临床医师不得不在取出时扩大伤口以取得良好的显露，从而顺利取出PFNA，组织损伤的加重导致了出血的增加，与此同时，PFNA取出后主钉钉道也存在明显的骨质缺损和出血。我们通过观察在PFNA取出术中应用胶原蛋白海绵对减少术后出血的疗效，验证在PFNA取出术中应用胶原蛋白海绵的有效性及必要性。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年8月至2014年12月河北省辛集市第一医院收治的PFNA内固定术后骨愈合良好拟行取出术患者40例，采用随机单盲法将患者分为2组，治疗组20例，男14例，女6例;年龄34～58岁，平均年龄(46±7)岁;对照组20例，男15例，女5 例;年龄29～60岁，平均年龄(46±10)岁。2组患者年龄、性别比、体重、身高一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组患者一般资料比较　n =20，±s

表1　2组患者一般资料比较　n =20，±s

组别　　性别(男/女)　　年龄(岁)　　身高(cm)　　体重(kg)治疗组14/6　46±7　 169±8　71±8对照组　15/5　46±10　 169±8　76±9 t(χ2)值0.731　0.912　 0.953　0.136 P值　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1.2入选与排除标准

1.2.1有明确的股骨粗隆间骨折行PFNA手术内固定治疗病史，X线检查排除病理性骨折，近期X线检查显示骨折愈合良好，本次住院拟行PFNA取出手术。

1.2.2入选年龄小于60岁，性别不限，无认知损害、沟通困难或精神及神经类疾病;无胃溃疡病史、出血性疾病史;无对非甾体抗炎药过敏史、无肝肾功能不良和出凝血功能障碍;入院前无对出凝血机制造成影响的用药史，手术前未应用活血药物，将年龄在非研究范围内、术中出现意外情况、手术时间过长或手术前后过度紧张者都排除在外。所有入选病例均征得患者知情同意并得到医院伦理道德委员会批准。

1.3方法对照组在术中PFNA取出后髓内钉进出部及股骨近端主钉钉道部不予特殊处理，仅行切口部常规冲洗及电凝止血，然后逐层缝合关闭切口。治疗组在术中PFNA取出后行切口部常规冲洗及电凝止血，再于粗隆顶髓内钉进出部及股骨近端主钉钉道部应用胶原蛋白海绵(北京益而康生物工程开发中心生产)进行填塞，然后逐层缝合关闭切口。2组均在关闭切口前行电凝止血且无明显软组织内出血点。2组患者内固定取出手术均由同一组医护人员完成，术后均为隔日换药更换敷料，手术当天及术后第1天静脉滴注抗生素(0.9%氯化钠溶液+头孢替唑2 g，每12小时1次)，术后48 h后改为口服药物(头孢克肟0.1 g，每12小时1次)预防感染，术后2周伤口拆线。

1.4观察指标所有患者均于手术前1 d及术后第1

天晨起血常规检验，记录患者手术前、后血红蛋白检测结果，计算患者血红蛋白的丢失量(血红蛋白丢失量=手术前检测的血红蛋白量－术后检测的血红蛋白量)，观察记录2组患者术后伤口愈合情况及感染发生例数。

1.5统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，组间计量资料首先进行正态性分析及χ2齐性分析，若呈正态分布，方差齐，组间可比性分析采用独立样本t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1 2组患者手术前后血红蛋白丢失量比较治疗组术后血红蛋白丢失量显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表3　2组患者血红蛋白丢失量比较　n =20，g/L，±s

表3　2组患者血红蛋白丢失量比较　n =20，g/L，±s

组别　　血红蛋白丢失量治疗组5.36±1.20对照组　12.17±2.72 t值　－5.932 P值0.00

2.2 2组患者术后伤口愈合情况及发生感染情况比较治疗期间2组患者均未发生感染，术后2周拆线，均为1期愈合。

3　讨论

由于隐性失血在临床上难以直接观察往往容易被忽视。但实际情况却是隐性失血量较显性失血量更大，Foss等［1］评估了546例转子间骨折患者，认为转子间骨折的隐性失血可达显性失血量的6倍。大量隐性失血会导致不同程度的贫血，而严重贫血可导致机体代谢障碍，并诱发心脑血管意外，Carson等［2］发现术前血红蛋白(Hb)在80～100 g/L的患者病死率为0; Hb＜60 g/L的病死率达61%。对于骨折内固定术后患者，骨愈合良好后将面临内固定物取出的问题。本研究发现对于行内固定物取出术治疗的患者，术中显性出血不多，但术后很多患者在行血常规复查时发现红细胞及血红蛋白明显下降，且部分患者呈现明显贫血，表明行内固定物取出手术后的隐性失血是必然存在的，而且部分患者失血较多，应加以预防和治疗。近年来胶原蛋白海绵在外科手术及治疗中作为止血产品临床应用逐渐增多。胶原是细胞外基质的主要结构蛋白，胶原蛋白以纤维的形式存在，是生物体内含量最高的蛋白质，约占所有蛋白的30%以上，它广泛存在于人体及动物体内［3］。胶原蛋白在止血过程中起重要作用，胶原分子能够激活内源性凝血途径而达到止血效果;血小板可以粘附于胶原蛋白表面，诱导血小板释放，然后是血小板聚集，产生止血栓。武继民等［4］认为，胶原海绵的止血时间短于其他材料，实验中发现胶原海绵吸附血液的速率和粘结创面组织的能力优于其他材料;对出血急促的兔耳部创面，血液常会穿过明胶海绵的泡孔结构而渗出，胶原海绵则能有效地密封出血创面，胶原海绵是分子量为30万左右的单体胶原分子排列而成的纤维结构，该纤组结构可有效地吸附血小板而起到止血作用。在武继民等［5］对医用吸收性胶原海绵和明胶海绵在出血创面治疗上进行的对比研究发现，与胶原蛋白制成的止血海绵相比，水溶性材料与出血创面接触时难以形成稳定的凝胶状态，因而影响止血和修复效果。在临床应用方面，黄显凯等［6］通过对比研究发现，应用生物蛋白海绵，可以明显缩短外伤后创面凝血时间。郭炜等［7］研究认为，胶原蛋白海绵对于大面积创面广泛渗血具有良好的止血效果。尽管胶原蛋白海绵在临床应用已较为广泛，但通过文献检索笔者发现胶原蛋白海绵在PFNA取出术中的应用未见文献报道，笔者通过在PFNA取出术中实际应用胶原蛋白海绵，发现应用胶原蛋白海绵可明显减少内固定物取出术后残留钉道所引发的隐性失血。而且通过观察患者术后伤口愈合情况及感染发生情况，发现应用胶原蛋白海绵后并未增加伤口感染率，对伤口愈合无影响。因此我们认为在PFNA取出术中可以常规应用胶原蛋白海绵，对于减少术后隐性失血效果显著且无不良影响。

参考文献

1 Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture.JBJS(Br)，2006，88: 1053-1058.

2 Carson JL，Poses RM，Spence RK，et al.Severity of anemia and operative mortality and morbidity，Lancet，1988，1: 727-729.

3顾其胜，蒋丽霞主编.胶原蛋白与临床医学.第1版.上海:第二军医大学出版社，2003.44-56.

4武继民，叶萍，孙伟健，等.胶原海绵及其止血性能的研究.生物医学工程学杂志，1998，15: 63-65.

5武继民，李荣，王岩.胶原海绵作为止血和创面敷料的临床实验.生物医学工程与临床，2003，7: 152-154.

6黄显凯，朱渝军，王韬.创必复生物蛋白海绵对创面止血剂愈合的影响.中华创伤杂志，2007，23: 390.

7郭炜，李荣文，董燕.医用胶原蛋白海绵在骨科中的应用.中国矫形外科杂志，2003，11: 49.