金元四大家从气机论治上火思路浅析

朱星瑜 许雷来 王耀东 范永升

金元四大家从气机论治上火思路浅析

朱星瑜 许雷来 王耀东 范永升

金元四大家；气机；上火；中医药治疗

《四库全书提要》载：“医之门户，分于金元。”金元年间百家争鸣，而这一时期又以刘完素、张从正、李东垣和朱震亨四大医家为典型代表。“上火”是一种民间的俗称，常引起各类火热症状及表现，故对于“上火”的治疗，常以清热泻火为基本治疗大法。金元四大家对“上火”的论治除清热泻火外，均有从气机论治的学术思想体现。现笔者略做总结如下。

1 火与上火

火曰炎上，即指火具有温热、上升的特点，同时可引申为具有温热、升腾作用的事物，均属于火。火热过盛而致病者为火邪[1-2]，此为引起“上火”的重要因素。“上火”的概念来自于传统中医对疾病与人体的认知，而现代医学中则无此病名[3]。通过中医理论探讨，可将“上火”归作热证范畴，是人体阴阳失衡之后而出现的内热证候。

2 上火表现

风暑湿燥寒等外淫可入里而化火，情志不畅、脏腑失调亦可内郁而化火，“上火”临床表现繁多，常见有高热汗出、心烦口渴、眼睛红肿、口角糜烂、口舌生疮、牙龈红肿、咽喉肿痛、小便黄赤、大便秘结、舌红脉数等症。火性炎上，故“上火”症状多表现于上部，即《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”；火性燔灼，劫耗津血，热极生风，即《素问·至真要大论》云：“诸热暓瘛，皆属于火”；火易煎熬阴液、迫津外泄，即《素问·举痛论》云：“炅刚腠理开，汗大泄”，而津能载气，津伤液耗则气亦随之耗散；火性焚炎蒸腾，扰乱心神而表现狂躁，即《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”。

3 气机论治

临床上“上火”症状各样，病程长短不一，甚则久病迁延难愈，同时可伴随多种病理产物。临证虽多证相兼、多症相杂，看似难以辨证，细察常可见“上火”诸症兼夹有气机郁滞之表现。金元四大家治火也都有从气机论治的特点，即后世清代《证治汇补》所曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”

3.1 刘完素火郁当发刘完素对火热病机的研究与阐发，形成了以火热为中心的学术观点。因其善治火热病证，治法上又多用寒凉药物，被后世称为“寒凉派”。刘完素认为，风、寒、湿、燥诸气在病理变化的过程中皆可化生火热，即所谓“六气皆从火化”。怒、喜、悲、思、恐等各种情志失调亦可变生出火证。情志与气机活动紧密相关，精神情志活动不论过度兴奋或抑郁，均可导致气机紊乱，继而出现烦躁易怒、口苦胁痛、吐血衄血等火热症状，即所谓“五志过极化火”。范永升等[4]认为火热除升散之性外，亦可内甚而致郁结，即《原病式·六气为病·热类》所曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”又曰：“盖寒伤皮毛，则腠理闭塞，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”故刘完素治火重视舒畅气机。孔祥勇等[5]认为，刘完素的火热论本质上为火郁论，即在“上火”等火热病的发病过程中，常可见阳气怫郁这一病理机转，诸多“上火”表现也因气机郁滞紊乱所致。故投用寒凉药物的同时并用宣畅气机的药物，此乃寒凉派用药之精髓，行气以解热郁。关建军等[6]认为刘完素持火热论，同时非常重视气液的宣通，倡导“气液不通，百病由作”的学术观点，并将这一理论应用于指导治疗“上火”等各类火热病症中。

3.2 张从正攻邪顺气张从正推崇刘完素的学术观点，故治火亦重视行气开郁，而除秉承之外，其对攻邪治病，尤其是汗、吐、下三法更是有独到的见解与运用，被后世称为“攻邪派”。张从正提出：“《内经》一书，惟以血气流通为贵。”其认为血气流通乃人体之常，流通不利故而致病[7]。对于刘完素“五志过极化火”而致的“上火”症状，张从正于《儒门事亲·九气感疾更相为治衍二十六》中提出：“五志所发，皆从心造。故凡见喜、怒、悲、惊、思之证，皆以平心火为主。”然心火何以平也？《儒门事亲》同篇中已提到：“天以气而焘，地以气而持。万物盈乎天地之间，咸以气而生。及其病也，莫不以气而得。”又曰：“气，本一也，因所触而为九。”可见张从正对气机致病有充分的理解和认识，故其祛除火邪及攻除诸邪均有立足于从气机论治的特点。张从正曰：“虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也。太过则目壅塞而发痛，不及则目耗竭而失睛。”对于血热壅盛、热入血室者，张从正主张针刺放血疗法，血得周流，气得宣通，则热去而正安。气血周流不利而致火邪等诸邪内生引起火热症状，邪踞于内又进一步加重气血壅滞，故张从正治火攻邪，不论用药亦或刺血，皆重视宣通气血而治之[8-9]。

3.3 李东垣脾胃论治李东垣以其长期临床实践经验，受内经“有胃气则生，无胃气则死”启发，认为“内伤脾胃，百病由生”，指出脾胃气虚、气机升降失常是多种内伤病症产生的病机。其对“上火”等火热病更有独到的理解，提出了别具一格的“阴火论”、“火与元气不两立”理论，同时开创了“甘温除热”的治疗法则。李东垣因其独到的脾胃内伤学说，被后世称为“补土派”。李东垣认为阴火之证，多因后天脾胃不足，荣气下流而乘于肾，受脾胃下流之湿气而闭塞，气化不行，逆而上冲致阴火。对于阴火病证，常从脾胃气机论治，将补脾胃、畅气机、调升降作为其治疗大法。气宜发于上而周流全身，火当潜于下以温煦蒸化。中气下陷则湿气下流，郁遏下焦，激阴火而上冲，得乘土位，此即所谓“火与元气不两立”。对于此种火热症状，李东垣从气机论治，创立补中益气汤，以甘温之药补益脾胃，从而达到阴火戢敛的目的[10]。此外，又依据《素问·六元正纪大论》所载“火郁发之”的原理，于甘温益气基础之上，同时重视调畅气机，配以辛散之剂以行气，发越被遏之郁火，达到标本共治的目的。现代学者对李东垣从脾胃气机治火也多有应用，李方等[11]在临床上对长期低热、眼睛干涩、口鼻烧灼、唇干烧灼脱皮、咽部疼痛等症状，以升阳散火汤进行治疗，均取得较好的治疗效果。苗青等[12]治疗顽固性低热，对补血养阴治法不效者，考虑气虚发热，根据火郁发之的理论，以补中气、升阳气、散火郁为法，临床取得了很好的疗效。

3.4 朱震亨七情解郁朱震亨秉承前代刘、张、李三位医家之长，致力于内伤火热证候的治疗，认为“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”，因其创立阴虚相火病机学说，善用滋阴降火之方药，被后世称为“滋阴派”。他在《局方发挥》中指出“诸火病，自内作”，可见丹溪所论火证，主要指内火，实则多指相火。《丹溪心法·火》指出对火证提出了“轻者可降，重者则从其性而升之”的治疗方法，并提出火证的三大治则：实火可泻、虚火可补、火郁当发。所谓“火郁发之”，即从气机论治火热病。除相火论外，朱震亨还提出“气常有余，血常不足”、“气有余便是火”等学术观点，《丹溪心法·六郁》载：“人身诸病，多生于郁”，并强调以气郁为先。郭锦晨等[13]认为“有余之气”可辨析为六淫邪气、阳气、失常之气此三类，相应的火可以分为六淫邪火、虚实之火、失常之火等，并可根据各“有余之气”致病机理从气机进行辨证治疗。戴琪、马玉芳等[14-15]都认为朱震亨治火及对君火与相火关系的调节中都蕴含丰富的中医心理学思想。除用药治疗以外，强调心理因素在疾病发生发展过程中的作用，注重中医心理调摄。《杂病源流犀烛·诸郁源流》载：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”心理情志因素与气机条畅有密切的关联，注重调摄心理、调畅情志，亦是从气机论治的表现。

综上所述，气机郁滞是引起并加重“上火”等火热病的一个重要因素，金元四大家均有从气机论治的特点。故临床诊治上火等火热病当充分、仔细考虑气机郁滞的存在，“上火”诸症虽纷纭复杂，若有气机郁滞之表现，则不畏浮云遮望眼，急当认准病机，从气机论治。金元四大家从气机论治“上火”，对“上火”的理论研究和临床施治都具有重要的指导意义。

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（收稿：2016-01-20修回：2016-02-26）

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