神经系统副肿瘤综合征误诊22例临床分析

周九军

河南武陟县第二人民医院神经内科 武陟 454950



神经系统副肿瘤综合征误诊22例临床分析

周九军

河南武陟县第二人民医院神经内科 武陟 454950

神经系统副肿瘤综合征；误诊

神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic syndromes，PNS)指部分恶性肿瘤患者在未发生肿瘤直接转移和浸润的情况下，即造成神经系统包括脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉病变，而引起复杂多样的神经系统功能障碍，临床极易导致漏诊和误诊。现将我科近5 a来收治的22例本病患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组22例患者，男12例，女10例，年龄35～80岁，平均56岁。22例患者均先就诊于神经内科门诊，被误诊为神经系统疾病，最终经影像学和活体组织病理检查证实，误诊时间5 d～9个月。

1．2 临床表现、误诊和确诊情况

1．2．1 Lambert-Eaton综合征：10例。临床表现为四肢肌肉无力，尤以肢体近端肌肉无力明显，登楼梯困难，无晨轻暮重，但有活动后一过性缓解现象，首次就诊时误诊为多发性肌炎8例，重症肌无力2例，后经完善检查确诊为肺小细胞未分化癌6例，肺鳞状上皮细胞癌2例，胃腺癌1例，卵巢浆液性囊腺癌1例。

1．2．2 亚急性小脑变性：5例。临床表现为行走不稳、复视、言语不清、眼球震颤、共济失调等，首次就诊被误诊为小脑梗死3例，后循环缺血1例，帕金森病1例，慢性酒精中毒1例，后经完善检查确诊为肺小细胞未分化癌2例，肺鳞状上皮细胞癌1例，肺腺癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例。

1．2．3 癌性多发性周围神经病：4例。表现为一个或多个肢体出现麻木、疼痛等感觉异常以及深感觉障碍，并伴有肢体无力，行走困难，查体见感觉减退，肌力下降，腱反射减弱甚至消失。首次就诊时被误诊为格林巴利综合征3例，糖尿病周围神经损害1例，后经完善检查确诊为肺小细胞未分化癌1例，肺鳞状上皮细胞癌1例，肺腺癌1例，宫颈鳞状上皮细胞癌1例。

1．2．4 边缘性脑炎：2例。表现为情绪低落，少言寡语，注意力不集中，记忆力下降，食欲下降，失眠，多梦等，首次就诊时被误诊为老年痴呆1例，病毒性脑炎1例，后经完善检查确诊为肺小细胞未分化癌1例，卵巢癌1例。

1．2．5 癌性脊髓病：1例。表现为双下肢进展性无力，大小便障碍，首次就诊时被误诊为脊髓炎，后经完善检查确诊为肺小细胞未分化癌。

1．3 治疗及预后 22例患者经确诊后，其中18例进一步行手术、放化疗等治疗，明显好转5例，有所缓解9例，无改善4例；其余4例在确诊后患者及家属放弃治疗，经随访病情均继续加重。

2 讨论

神经病学专家Oppenheim 在1888年报道了1 例恶性肿瘤合并周围神经病的患者，认为是恶性肿瘤的远隔效应所致，首次提出了神经系统副肿瘤综合征的概念，此后国内外陆续有更多文献报道本病的各种临床类型。目前，普遍认为本病是由于癌症所分泌的各种细胞因子所致的异常免疫反应(如自身免疫、交叉免疫以及免疫复合物损伤等)造成神经、消化、内分泌、血液、肾脏等系统产生病变，从而表现出各自的临床表现，由于这些临床表现不是癌症组织直接侵犯和转移所致，而是异常免疫反应间接所致，故被称为副肿瘤综合征。据统计，此病发生在不足1%的癌肿患者中，其中大部分是肺癌、乳腺癌或卵巢癌[1]。本病可累及神经系统的任何部位，包括脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头以及肌肉等，临床分型可达10余种，一般将其分为三大类[2]：(1)中枢神经系统：边缘性脑炎、小脑变性、脑脊髓炎等；(2)周围神经：亚急性运动神经病、亚急性感觉神经元病及等；(3)神经肌肉接头及肌肉：肌无力综合征、皮肌炎、多发性肌炎等。本综合征共同的临床特征是：(1)本病可出现于癌肿之前，甚至在数年之后才发现癌肿；(2)本病常亚急性起病，症状及体征长期存在；(3)在患者的血和脑脊液内可查到多种抗神经抗体[3]：如抗-Hu抗体、抗-Yo抗体、抗-Ri抗体等。目前，针对本病的治疗主要是抗肿瘤治疗和免疫治疗[4]。对于发现的癌肿应及时制定合理的治疗方案，以手术治疗为主，并配合放化疗等方式尽可能根治原发癌肿，从而消除治病元凶——抗神经抗体，去除对正常神经组织的免疫攻击，同时配合应用免疫抑制剂如激素和丙种球蛋白冲击治疗，以求改善病情，但总体治疗效果差，预后与原发癌肿密切相关，尤其肺癌、胃癌以及转移癌的患者预后多较差。

本组22例患者均被误诊，后经影像学和活体组织病理检查最终得以明确诊断，误诊时间5 d～9个月。分析误诊原因如下：(1)本病属于少见病，临床医师对其认识不足，思路狭隘，只考虑常见病和多发病；(2)原发癌肿临床表现不明显，造成患者无相应不适症状，就诊时仅以神经系统症状为主诉，故均首诊于神经科门诊；(3)原发癌肿出现较晚，如上所述，本病可出现于癌肿之前，甚至数年后才发现癌肿，造成诊断困难，本组有4例患者在6个月后才发现癌肿；(4)本病的临床表现极其类似于一些常见的神经科疾病，如脑炎、肌无力、周围神经病等，并且辅助检查如脑电图、肌电图、脑脊液也支持相应的诊断。本组中有1例患者脑脊液中出现典型细胞蛋白分离现象，被误诊为格林巴利综合征给予大剂量丙种球蛋白冲击治疗，引起家属不理解，造成医疗纠纷，教训深刻；(5)一般神经专科医师仅关注本科的临床症状和体征，忽视全身其他症状和体征，问诊不详细，查体不全面。本组中多例患者在上级医师查房时经详细问诊和全面查体，完善全身检查后得以查到原发癌肿，明确诊断。针对上述误诊原因，我们总结教训：(1)加强学习，提高对该病的认识；(2)培养科学的诊断思维习惯，完善全面的鉴别诊断，避免先入为主，思维片面；(3)问诊要详细，查体要全面，不错过细节问题，辅助检查尽量要全面；(4)加强对患者的随诊，建立完善的病历档案管理，长期跟踪观察，及时掌握病情变化。

[1] 王晓杭，陈眉，侯群．神经系统副肿瘤综合征22 例临床分析[J]．实用肿瘤杂志，2016，31(1)：59-62．

[2] 靳桂红，李阳，范波胜．神经系统副肿瘤综合征16例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(6)：57-58．

[3] 吴少璞，唐胜南，韩雄．神经系统副肿瘤综合征临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(21)：20-21．

[4] 孙增强．貌似运动神经元病的副肿瘤综合征13例误诊分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2008，11(10)：127-128．

(收稿2016-04-09)

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1673-5110(2016)24-0102-02