老年人急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI术的疗效观察

杨翰文，贺志伟，谢兴泽，胡启明，郑立华，李建香

老年人急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI术的疗效观察

杨翰文，贺志伟，谢兴泽，胡启明，郑立华，李建香

目的 观察老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的效果。 方法 STEMI病人84例，通过“绿色通道”行急诊PCI治疗，其中经股动脉途径16例，桡动脉途径68例，并分析近期疗效。结果 本组左主干病变2例，前降支47例，中间支1例，回旋支17例，右冠状动脉37例，84例均行介入治疗，PCI成功80例，成功率95.24%，PCI失败4例(4.76%)。84例病人住院期间死亡4例(4.76%)，其他急诊PCI手术成功病人住院期间未再发生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病变重建等不良心血管事件。结论 构建“绿色通道”，急诊PCI治疗老年人急性STEMI成功率高，病死率低，效果较好，桡动脉途径可考虑作为急诊PCI手术的首选入路。

急性ST段抬高型心肌梗死；老年人；经皮冠状动脉介入治疗；心肌血管重建术

老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是内科常见急危重症之一，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以作为再灌注治疗最有效的方法[1]。本研究探讨老年人STEMI实施急诊PCI的手术时机、方法、疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2014年12月因STEMI行急诊PCI的病人84例，男58例，女26例；年龄62岁～80岁(68.45岁±11.18岁)；合并高血压64例，合并糖尿病10例。急诊PCI入选标准(符合以下2项以上)：①缺血性胸痛发作≤12 h，或>12 h仍有缺血性胸痛或心源性休克；②两个或两个以上肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，或者相邻两个或两个以上胸导联ST段抬高≥0.2 mV，或者新出现的左束支传导阻滞；③心肌损伤标记物(如肌钙蛋白I)异常升高。心电图检查提示心肌梗死部位：广泛前壁22例，前间壁34例，前壁、高侧壁7例，前壁、下壁3例，高侧壁2例，下壁38例，下壁、右室4例，下壁、后壁3例，下壁、侧壁3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有老年人急性STEMI病人通过 “绿色通道”直接行介入手术，即采用急诊-导管室模式，由专门培训的急诊科医师接病人，在途中联系导管室值班医师，要求导管室医师在20 min内即到达导管室行急诊 PCI术，具体为：①保证病人从进门-专科会诊时间，由急救中心呼叫心血管专科医生<10 min。 ②保证心血管专科医生会诊到病人及家属签字同意的时间<20 min。③保证病人“就诊-给药”时间<10 min。④保证病人“就诊-球囊扩张时间大约为90 min。另外，术前已经接受长期阿司匹林治疗者，PCI前服用阿司匹林 100 mg；以往未服用阿司匹林的病人PCI术前给予阿司匹林300 mg口服；术前已经接受长期氯吡格雷治疗者于PCI当天口服氯吡格雷75 mg；以往未服用氯吡格雷的病人在PCI术前给予300 mg～600 mg负荷剂量，并进行其他内科常规治疗。

1.2.2 PCI方法和特点 采用Seldinger’s技术穿刺右侧桡动脉或股动脉(股动脉入路16例，桡动脉入路68例)，置入动脉鞘管，Judkins技术行选择性冠状动脉造影，术前静脉注射普通肝素钠2 500 U，冠脉造影示 84例中左主干病变2 例，前降支47例，中间支1例，回旋支17例，右冠状动脉37例。合并3支病变47例，2支病变68例，单支病变27例，多支(3支+2支)病变者占69.14%。行PCI者追加普通肝素钠至100 U/kg，手术时间每延长1 h追加肝素1 000 U。手术成功标准：病变血管前向血流TIMIⅢ级，支架植入后冠脉残余狭窄<20%，无严重并发症(死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建)发生。84例病人中全部接受PCI(100%)，术后TIMIⅢ级率91.8%(78/84)其中7例(8.3 %)行单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)，77例(82.7%)置入支架，共置入支架124枚。

1.2.3 术后处理及观察 经桡动脉途径术后即刻拔除鞘管，股动脉途径根据全血激活凝血时间(ACT)测量结果，于术后4 h～6 h拔除鞘管，加压包扎12 h，右下肢制动24 h。术后常规皮下注射低分子肝素5 d～7 d抗凝，口服阿司匹林100 mg～150 mg，每日1 次，氯吡格雷75 mg，每日1 次。依据病情给予他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂、硝酸酯类等药物治疗。记录病人院内死亡、再发急性心肌梗死、再次靶血管和(或)靶病变重建等主要不良心血管事件(MACE)发生情况。

2 结 果

PCI成功80例，成功率95.24%，PCI失败4例(4.76%)。1例(1.09%)发生室颤，复律无效死亡；3例(3.75%)住院期间死亡，住院期间总死亡率4.76%。其他急诊PCI手术成功病人住院期间未再发生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病变重建等MACE。

3 讨 论

AMI病人治疗的关键是梗死相关动脉(IRA)的快速开通。与单纯静脉溶栓相比，急诊PCI可迅速恢复前向血流，更多地达到完全性血管重建的目的。研究结果显示，直接PTCA的IRA早期3个月狭窄程度低于溶栓治疗，再闭塞率低于溶栓治疗[2]。对于老年人高危AMI病人PCI降低病死率的作用更加明显，直接PCI可以明显降低AMI并发心源性休克的病死率。

急诊PCI最重要的就是缩短心肌梗死病人在医院的等待时间。血管再通进行的越早病人的获益就越大[3]。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)治疗指南要求在急性心肌梗死病人到达医院后90 min内开始介入治疗的第一次球囊扩张。然而大量的病人没有在最佳时间窗内得到治疗，并且这一延迟治疗状况多年来没有根本上改善。我国急性心肌梗死延迟救治的情况也同样突显[4]。

急诊绿色通道模式是在急救车转运途中，由急救人员向病人及家属阐明进行急诊PCI的必要性，如已征得病人同意，则由急救人员直接通知心血管专科医生呼叫急诊手术人员，并将病人越过急诊科室直接送往导管室，从而缩短全部进门-专科会诊和会诊-签字同意时间，并部分缩短签字-进入导管室时间，缩短进门-球囊扩张时间[5]。

国内一般医院行急诊 PCI都是通过 “急诊-心内科-导管室”的模式进行，这会增加病人在医院的等待时间。我院采用新型绿色通道模式，将病人直接由急诊室送往导管室，大大缩短了病人在医院的等待时间。本研究中84例病人住院期间共有4例死亡，病死率为4.76%，明显低于静脉溶栓的7%～9%。

最近荟萃分析显示，桡动脉途径局部血管并发症低，病人术后可即刻下床活动，具有更高的效价比[6]。相较于股动脉途径，桡动脉途径可降低STEMI病人的急诊介入手术死亡率。STEMI病人往往需要多重抗血小板药物治疗，出血及死亡的风险更高，桡动脉途径优势更为明显。研究表明，经桡动脉路径PCI可明显降低STEMI病人的临床不良事件(包括心源性死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建及出血)发生率[7]。

构建新型急诊绿色通道，急诊经皮冠状动脉介入术治疗老年人急性心肌梗死可有效地使梗死相关动脉再通，成功率高，住院死亡率低，近期预后良好，桡动脉途径可考虑作为急诊PCI手术的首选入路，具有较好的临床推广和应用价值。

[1] 黄鼎三，颜光烈，陈诗泉，等.经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死 (附5例报告)[J].心血管康复医学杂志，2010，10(5)：429-430.

[2] 李万辉.急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗146例疗效观察[J].心血管康复医学杂志，2011，24(5)：523-524.

[3] 高润霖，刺冰，王节明，等.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志，2002，12(30)：13- 15．

[4] 董平栓，杨喜山，杨旭明，等.冠心病介入性诊断治疗并发症分析[J].中国误诊学杂志，2003，3(6)：873-874．

[5] 安健，李保，王敬萍，等.新型急诊绿色通道模式对急性心肌梗死患者行直接PCI术疗效的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志2009，7(10)：1150-1152.

[6] 王景斌，慕春言.急性心肌梗塞溶栓再通的冠状动脉造影评价[J].中国误诊学杂志，2004，4(4)：541-542．

[7] 马长生.冠脉介入治疗——技术与策略[M]．北京：人民卫生出版社，2004：106-140．

(本文编辑郭怀印)

株洲市科技局科研资助项目(No.2013008)

长沙医学院附属株洲市三三一医院心内科(湖南株洲 412002)，E-mail：hzw8998@126.com

R542.2 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．029

1672-1349(2016)04-0422-02

2015-08-11)