开窍法治疗急性脑梗死的研究进展

李媛媛，张伦忠

开窍法治疗急性脑梗死的研究进展

李媛媛1，张伦忠2

通过查阅主要文献，结合临床实践，总结治疗开窍法在急性脑梗死的临床疗效。结果显示化痰开窍法、辛凉开窍法、醒脑开窍法、通腑开窍法、辛温开窍法为中医治疗脑梗死的常用方法，在其治疗中有着至关重要的作用。开窍法是防治急性脑梗死的重要治疗方法，应当在中医辨证的基础上使用不同的开窍法。

急性脑梗死；开窍法；中医辨证论治；病因病机；卒中

目前急性脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且呈逐年增加趋势，虽然脑梗死病死率低于脑出血，但临床上有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、治愈率低的特点。且约20%左右的幸存者在1年～2年内会反复，导致病人生存质量进一步下降。且使用现有西医手段并不能使大部分病人尽快好转，而数千年来中医治疗中风病积累了丰富的经验，为进一步满足现代临床需求，尤其是中医开窍法在治疗脑梗死急性期显示出广阔的前景，现将开窍法治疗急性脑梗死的近况综述如下。

1 脑窍闭塞的病因病机

急性脑梗死在中医学上属于“中风”范畴，本病发病急，病因病机复杂，难于辨治，中风是由于机体阴阳失调，气血逆乱，使得气、火、风、痰、瘀闭阻脑络所致，其基本病机是阴阳失调，气血逆乱。主要病理因素是虚、火、痰、风、气、瘀。主要病位在脑，与心、肝、肾关系密切。中风急性期的病理性质则以标实为主，肝肾阴虚，风邪痹阻脑脉，气血津液运行不畅，痰、热、瘀之象渐显，导致内风、腑实、窍闭的发生。近年来更注重对内风、邪热、痰浊、血瘀、腑实等标实的治疗并取得了较大的进展。

2 开窍法在脑梗死中的辨证施治

2.1 化痰开窍法 痰作为其中一个重要的致病因素，在抢救时化痰开窍至关重要。朱丹溪曾言：“中风大率主血虚有痰，治痰为先”；“痰一化，窍自开，络自通，风自灭”。叶天士《临证指南医案》谓：“风过动，中土受戕，不能御其所胜……饮食变痰”。病人或饮食不节致脾胃损伤，或脾胃素虚，运化失司，痰湿内生，故化痰开窍法治疗中风的地位不容小觑，所谓“痰清浊去”，冯桂贞[1]以石菖蒲、郁金、胆南星、制半夏、茯苓等化痰开窍，配以破瘀消水之药治疗急性脑梗死，结果病人脑窍清灵、脉络通常、神机复用，与单用血栓通相比较，临床疗效和血液流变性改善均较为显著(P<0.05)。李巧球[2]以醒脑静注射液及星蒌承气汤治疗脑卒中昏迷者，结果治疗组临床疗效及相关指标改善均优于对照组。均提示化痰开窍法对脑卒中昏迷病人有明显的催醒作用。

2.2 辛凉开窍法 辛凉开窍法主要针对缺血性中风病急性期痰热证的治疗，痰热证的理论来源于隋代巢元方，他在张仲景的痰饮之说基础上首创“痰病”学说，以《内经》中的病因病机理论为基础，对各种因痰饮而导致的病理变化进行深刻的分析和系统的总结，首次将痰和饮分别加以论述。唐代孙思邈在《千金要方·风眩》云：“痰热相感而动风”，首次提出痰热致风的观点。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中将痰病分为“痰生于五脏”及“痰生于外因”两类。清代汪宏辑著《望诊遵经》在“诊痰望法提纲”中指出：“痰形稠而浊，饮色稀而清。寒痰青，湿痰白，火痰黑，热痰黄，老痰胶”。《辨舌指南》中指出：“若满舌滑腻，中见绿色，为湿热痰饮，属阴邪化热之候，因湿热郁蒸之故”。《濒湖脉学》中对痰热证临床常见脉象，如“浮弦痰饮，浮滑痰热”，“数而滑实为热毒痰火”，可以看出都是对痰热证诊断与辨证的相关论述。在明清时期随着对中风病病因病机的认识逐渐成熟，中风病痰热证的认识也趋于成熟，并广泛应用于后世临床的诊疗。现代临床研究结果：刘淑琦[3]应用涤痰汤治疗中风急性期 68 例，结果显效36 例(52.9%)，有效 28 例(41.1%)，无效4例，总有效率为 94.1%。董素琴[4]应用涤痰通络汤治疗中风病的报道中，按照《疗效评定标准》[5]的计分法，对 36 例病人进行2个疗程治疗后，基本痊愈8例(22.2%)，显效18例(50.0%)，有效7例(19.5%)，无效3例(8.3%)，总有效率达91.7%。冷建国等[6]应用化痰法治疗中风急性期98例，结果显示基本痊愈52例(53.1%)，显效15例(15.3%)，有效22例(22.4%)，无效4例(4.1%)，死亡5例(5.1%)，总有效率达90.8%。邹忆怀等研究发现，有40%～50%的中风病急性期病人出现痰热证的症状[7]。大量临床观察中显示应用辛凉开窍法可明显改善病人预后。

2.3 醒脑开窍法 醒脑开窍法治疗中风病，特别是对中风昏迷等急危重症的救治，已得到广泛认同，目前常用的中成药主要有温病三宝中的安宫牛黄丸以及醒脑静注射液等，常用中药主要有麝香、冰片、牛黄、远志、石菖蒲等开窍药，它们均具有辛香走窜之性，以开窍醒神为主要作用，适用于因邪气壅盛、痰浊蒙蔽清窍所致的中风之中脏腑。另外醒脑开窍针刺法治疗脑梗死急性期近来越来越受到广泛关注，其疗效有目共睹，石学敏开展醒脑开窍法治疗中风急性期显示醒脑开窍针法明显优于传统针法，其治疗中风治愈率、有效率分别为48.0%、83.0%[8]。段修芳等[9]用醒脑开窍针刺疗法治疗中风急性期病人38例，其中治愈率92.1%，显效率5.3%，总有效率达100.0%。段跃武等[10]利用醒脑开窍疗法治疗急性中风病80例，治疗组显效率、进步率分别为62.50%、25. 00%，对照组显效率、进步率分别为23. 75%、22. 50%，差异有统计学意义(P<0. 01)。足以看出：醒脑开窍针刺法对于促进中风病人的康复、缩短疗程，疗效显著。

2.4 通腑开窍法 化痰通腑法目前已成为全国中医、中西医结合界广泛应用的治疗急性期中风病危重症的主要治法，由于其收效显著不但深受各级医师重视，甚至作为中风病急危症的重要治疗策略备受推崇。其中，以首创化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证最为显著。1982年提出了中风病痰热腑实证的辨证论治[11]，1986年王永炎等[12]报道运用化痰通腑饮(瓜蒌、胆南星、大黄、芒硝)治疗缺血性中风病痰热腑实证158例，总有效率为82.3%，显效率为51.3%。通过对158例中风病急性期病人的临床观察，总结了以舌红、苔黄厚而腻、口气臭秽、大便秘结或不通、脉弦滑而大等症为核心表现的痰热腑实证，作为中风急性期常见证候，其腑气通否及证候转归与疾病预后有密切的关系。1986年《中风病中医诊断和疗效评定标准》中首次公认痰热腑实证，确立化痰通腑法[13]。临床中亦发现及早运用化痰通腑法有减轻脑水肿的作用，可显著提高中风病的治疗效果，这为化痰通腑法治疗中风急症提供了实践依据。

近年来很多医家认为，对于中风病急重症，只要病人不是体质极虚欲脱，皆可应用通腑攻下法，且宜早不宜迟，腹胀便秘、脉实更是必具之征。并且认为通腑攻下法可作为中风病急性期治疗之常规大法。大肠腑气通畅，则清气可升，浊气可降，乱着自平。王新志等[14]认为中风病病变在脑，通腑化痰法治在胃肠，且以通腑为手段，排毒为目的，上病下治，釜底抽薪，借通降阳明胃腑之势及泻下之力，迅速有效排出体内毒邪，通下窍而开上窍，推陈致新，急下存阴，保护正气。现代研究发现[15]，通腑法能降低机体应激状态、调整自主神经紊乱、稳定血压、降低颅内压、减轻脑水肿、改善脑细胞缺氧、促进脑血液循环、调整血管通透性、改善微循环、预防和减轻肺部感染和应激性溃疡，减轻神志障碍，起到排毒护脑的作用，使患者较易渡过急性期。通腑法治疗中风病急性期可改善脑肠肽对胃肠道的调节功能，使P物质、胃动素、血管活性肠肽的释放量增加，促进肠管运动，清除氨类等肠道有害物质[16]。

2.5 芳香开窍法 芳香开窍法治疗急性脑梗死主要基于芳香开窍药麝香、冰片的药理学研究，其对中枢神经系统的药理作用主要有：中枢兴奋和中枢抑制作用；可迅速透过血脑屏障而直接作用于中枢神经系统；抗炎作用；抗脑缺血、缺氧及脑水肿的作用。张赐安等[17]研究认为芳香开窍药有促进内皮细胞产生合成一氧化氮(NO)，同时也能降低神经元及微血管诱导性一氧化氮合酶(iNOS)表达，从而减少总NO的生成量，降低缺血引起的NO毒性作用，对脑组织具有一定的保护作用。倪彩霞等[18]研究显示，芳香开窍药对脑缺血再灌注损伤大鼠血脑屏障结构的损伤有一定保护作用，作用机制可能与下调血管内皮细胞生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平有关，其中冰片作用为优，麝香次之，苏合香和安息香作用较弱。在辨证基础上配合芳香开窍法使用能明显提高急性缺血性中风的临床疗效，尤其在改善病人意识障碍和提高药物的起效时间上具有一定的优势。早期使用芳香开窍法，对无意识障碍的中经络病人，也可明显提高临床疗效。同时应该注意的是芳香开窍法应作为中风急性期的主要治则，不能以昏迷来界定开窍法的使用标准，不可拘泥于开窍法或开窍药的使用禁忌。

2.6 辛温开窍法 中医治疗急性脑梗死的方法很多，但对辛温开窍法的记载及研究相对较少，苏合香中的挥发性成分是表达辛味的重要物质基础，这些基础物质通过调节中枢神经系统、增强血脑脊液屏障通透性等多途径、多靶点发挥作用，实现开窍醒神效应。苏合香出自宋《太平惠民和剂局方》，多配伍使用，苏合香能开窍醒神，长于温散寒邪，故宜治面青、身凉、苔白、脉迟之寒闭神昏，治疗中风、惊痫等属于寒邪、痰阻内闭者。冷伟[19]应用苏合香丸显示其联合常规治疗脑梗死急性期，疗效明显高于常规治疗。周敏等[20]研究发现苏合香抗脑损伤的药效作用主要体现在抗脑缺血损伤、保护血脑屏障、镇静、抗惊厥、改善AD记忆缺陷及病理损伤等方面，其作用机制是多途径的，包括抑制炎症反应、改善能量代谢障碍、抗脂质过氧化、抗神经毒性、抑制细胞凋亡、调节中枢神经系统(CNS)兴奋性等。目前国内外对苏合香的探讨还不多，在以后的临床中建立相应的“寒闭证”模型来证实苏合香温开的证治特点，结合更多毒理研究来明确苏合香的不良反应、禁忌证等，使之更安全有效的应用于临床。

3 针灸在急性脑梗死中的临床应用

近年来，针对急性脑梗死配合中医针灸治疗，尤其是醒脑开窍针刺法在脑梗死急性期的应用也日益受到临床的重视。石学敏[21]院士依据中医基本理论“血苑于上，使人薄厥，血之与气，并走于上”剖析了中风病的病位在脑，病机为窍闭神匿，神不导气，提出了“醒脑开窍以滋补肝肾为主， 疏通经络为辅” 的治疗大法，以“醒神调神”为要旨，以阴经为主，阳经为辅，以内关、人中、三阴交为主穴，辅以极泉、尺泽、委中疏通经络；并配以规范的针刺操作手法；使醒脑开窍针刺法更具有规范性和可操作性。针刺开窍法对于急性脑梗死的治疗，不仅丰富了中风病的理论与临床治疗手法，降低了中风病死亡率，提高了康复率，显示其重要的临床应用价值，因而应当受到更多的重视。

4 开窍法治疗急性脑梗死的展望及研究前景

近年来开窍法对急性脑梗死的临床治疗取得了较大进展，中医药或中西医结合效果优于单纯西药治疗也是现代临床的普遍共识。但在中药药理研究进行量化方面所做的工作还很有限，研究缺乏科学的试验设计，双盲或单盲对照试验甚少，因而其科学性及临床应用的规范性仍待进一步加强。为使中医药走向世界，应使用现代科学技术的方法和手段来研究中医药，从微观的角度阐明中药的作用机制，使中医药向标准化、客观化迈进，这是目前中医药学亟待解决的问题之一。

综上所述，应用开窍法治疗脑梗死历来是研究的重点，在脑梗死急性期准确辨证应用开窍法不仅能够有效降低临床死亡率，更可明显改善患者预后。学者们对开窍法的研究亦日臻成熟，今后应在现有研究的基础上有计划地进一步深入研究，避免低水平重复，以获得新的进展和突破，更好的应用于临床。

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(本文编辑郭怀印)

1.山东中医药大学(山东潍坊261041)；2.山东省潍坊市中医医院

张伦忠，E-mail：zhanglunzhong@163.com

R743 R255.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．017

1672-1349(2016)04-0388-03

2015-10-13)