卵巢支持细胞-间质细胞瘤1例报告并文献复习

狄　娜,王瑛坚,高守阳,邹积艳,盛敏佳，王立岩

(吉林大学中日联谊医院 妇产科,吉林 长春130033)



卵巢支持细胞-间质细胞瘤1例报告并文献复习

狄娜,王瑛坚,高守阳,邹积艳,盛敏佳*，王立岩

(吉林大学中日联谊医院 妇产科,吉林 长春130033)

卵巢支持细胞-间质细胞瘤,又称为男性母细胞瘤,是一组肿瘤组织细胞形态完全类似于不同发育阶段男性性腺的卵巢肿瘤[1]。发病年龄为2-75岁不等,平均年龄为25岁,75%的病例发生于30岁以前的女性[2],恶变率不足20%,恶变后多表现为低级别恶性肿瘤[3]。卵巢支持细胞-间质细胞瘤患者发病率低,由于其为具有内分泌功能的肿瘤,主要临床表现为去女性化特征及随后出现的男性化体征。早期肿瘤较小时不易发现。本文作者针对1例绝经后阴道不规则流血患者子宫切除术后意外发现卵巢支持细胞-间质细胞肿瘤,结合文献资料对该疾病的诊治过程进行回顾总结。

1　临床资料

1.1一般资料患者,女性,56岁,因绝经4年,不规则阴道流血40天而于2015年3月21日入吉林大学中日联谊医院妇产科。患者于入院前40天无明显诱因出现不规则阴道流血,量少、点滴状、暗红色、无凝血块。就诊于当地医院,妇科彩超提示：宫腔分离2cm。遂行宫腔镜下诊断性刮宫术,术后病理回报：子宫内膜轻度增生。刮宫术后患者阴道流血量增加,色鲜红,无凝血块,无异常阴道排液,给予止血等对症支持治疗后阴道流血量无明显减少,入我院1周前于当地医院再次行诊断性刮宫术,术后病理结果提示：子宫内膜局灶癌变,建议手术治疗。既往史：高血压病病史6年,血压最高达210/100mmHg,口服替米沙坦,1粒/日,血压控制尚可；2型糖尿病病史6年,平素应用舒甘霖胰岛素,血糖控制良好。月经生育史：初潮 15岁,每次持续 4-5天,月经周期28-30天,月经量正常,无痛经,孕3产1,绝经4年。入院查体：血压210/120mmHg,无贫血貌,体重:81kg,体重指数：32kg/m2。妇科查体：外阴发育正常,已婚已产型,阴道通畅,粘膜伸展性尚可,分泌物血性,量少,无异味,宫颈光滑,子宫前位,大小约7cm×5cm×4cm,质韧,活动性良好,无压痛,双侧附件区未触及明显异常。妇科超声：子宫前位,大小5.6cm×5.6cm×4.2cm,轮廓清晰,各壁反射欠均匀,子宫前壁近宫颈探及大小2.1cm×1.9cm的低回声区,边界欠清,宫腔内可探及内膜样反射,厚0.6cm,宫颈前后径3.1cm,左侧附件区探及大小2.1cm×1.8cm低回声区,右侧附件区未见明显异常回声。我院会诊当地病理结果：(宫内膜)不伴非典型增生的子宫内膜增生(子宫内膜简单性增生)。CA1-25:17.5U/ml,HE4:48pmol/L,其余各项检测未见明显异常。

1.2诊疗经过入院后根据化验检查结果初步诊断：子宫内膜增生症、2型糖尿病、高血压病3级,因患者反复行刮宫、止血等对症治疗阴道流血症状仍未见缓解,结合患者当地病理结果、高血压、糖尿病及肥胖等病史,仍不排除子宫内膜恶变可能性,且患者彩超提示左附件区低回声包块,虽可能为左侧卵巢,但不排除为左侧卵巢肿瘤的可能性。于入院2日后在静脉吸入复合麻醉下行全子宫切除术、双侧附件切除术。术中见：子宫前位,大小7cm×5cm×4cm,质韧,表面光滑,左侧卵巢大小约4cm×3cm×2cm,外观未见明显异常,右侧卵巢萎缩,外观呈老年性改变,双侧输卵管外观未见明显异常。术中快速冰冻病理回报：(全子宫双附件)子宫内膜呈增生期改变。向患者家属交待病理结果,因术中快速冰冻病理结果未见恶性病变,维持现术式。术后给予预防感染、止血、静脉营养等对症治疗。

1.3术后病理结果(全子宫及双附件)左卵巢中分化支持-间质细胞瘤,核分裂像4-7个/10HPF,子宫内膜全部取材,子宫内膜呈增生期改变,子宫平滑肌瘤,局部富于细胞,局灶血管壁钙化,慢性宫颈,宫颈内膜炎,局部鳞状上皮增生,右侧卵巢白体,双侧输卵管慢性炎症,免疫组化：Vim、Inhibina、CR及PR(+),Vilin、CK、WT-1及Syn(灶状(+),ER、CA125、CgA、EMA、CK7、CK20及CD10(-)Ki67(灶状5%)。

1.4术后转归患者术后第3日排气,术后第8日出院,出院时一般状态良好,腹部切口甲级愈合,复查血尿常规未见明显异常。术后1个月返院复查,未见明显异常情况。

2　讨论

2.1临床特征卵巢支持细胞-间质细胞瘤的病因有报道称与FOXL2[4]及DICERl[5]这两种基因相关。因肿瘤主要影响性激素代谢,临床表现主要分为以下几种：①男性化表现：月经量减少,肌肉发达,面部多毛改变等；②男性变表现：阴蒂肥大,面部胡须及痤疮,声音变粗等；③性早熟：不规则阴道流血,乳腺发育,阴毛、腋毛增多；④雌激素增多表现：月经过多或不规则阴道流血,常伴有子宫内膜增生或子宫内膜息肉；⑤去女性化表现：月经稀少或闭经,乳房萎缩．子宫内膜萎缩及不孕症等；⑥约有10%-25%患者无内分泌改变。在临床表现中最典型的症状是去女性化及男性化表现,发生率为25%-77%[6]。实验室检查大多数患者血清睾酮及雄烯二酮浓度升高,雌激素水平显著低落,少数患者可伴有血清AFP的升高。卵巢支持细胞瘤主要产生雌激素及少量孕激素和雄激素；间质细胞瘤主要产生雄激素及少量雌激素和孕激素。因此,患者不同的临床表现主要取决于肿瘤的组织类型及肿瘤产生激素的种类及比例。本例患者以绝经后不规则阴道流血为主要症状,刮宫病理结果提示子宫内膜增生期改变。因术前仅彩超提示左侧附件区2.1cm×1.8cm低回声区,直径较小,肿瘤标记物亦无显著增高,无法确切诊断卵巢肿瘤,术中左侧卵巢外观亦未见明显异常,因此术前、术中均未能诊断卵巢肿瘤。根据术后病理结果,左侧卵巢支持-间质细胞所引起的激素分泌异常可以完全解释绝经后子宫内膜增生期改变及绝经后阴道流血这一内源性激素刺激后的表现。

2.2病理学特征肉眼观卵巢支持细胞-间质细胞瘤具有完整的包膜,肿瘤多偏实性,质韧,呈分叶状,多呈黄-灰色,直径约7cm。肿瘤剖面呈现不同比例的脂肪及实质、草黄色液体、坏死、出血、纤维分隔及囊腔[7]。Young和Scully的研究显示,大多数卵巢支持细胞-间质细胞瘤局限于一侧卵巢,90%为Ⅰ期,而双侧卵巢病变的发生率为1.5%-2%。卵巢外病灶非常少见,发生率仅为2%-3%[8]。镜检：组织的结构复杂,根据支持细胞形成的管状结构分化程度和原始性腺间质多少,将卵巢支持细胞-间质细胞瘤分为高分化、中分化、低分化及两种特殊类型,且有明确证据表明Leydig细胞是这些肿瘤性成分的必要部分[9]。本例患者卵巢肿瘤直径约为2厘米,呈实性,肉眼观与正常卵巢组织无明显差别,造成术中诊断困难。卵巢支持-间质细胞肿瘤的诊断主要依据典型的组织学特征及免疫组化来确诊,如支持细胞可表达vimentin、inhibin-α、Keratin、WT-1、CD99及calretinin,而间质细胞可表达vimentin、calretinin、Melan-A[10],卵巢支持-间质细胞瘤中几乎都可通过免疫组化检测出Inhibin,从而可以与颗粒细胞瘤鉴别[11]。本例患者术后病理免疫组化结果Vim、Inhibina、CR及PR均为阳性,Vilin、CK、WT-1及Syn呈灶状阳性。

2.3治疗方法及预后高分化的卵巢支持细胞-间质细胞瘤属良性肿瘤,可行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术。绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术；中低分化为恶性,手术方法同卵巢上皮性癌,但可不行后腹膜淋巴结切除术。有学者对术中保留子官和切除子宫的病例行回顾性研究发现：134例年轻患者Ia期6l例切除子宫,73例保留子宫仅行患侧附件切除,术后五年生存率无统计学差异[12]。所以Ⅰ期年青未育患者在分期手术的基础上,可实施保留生育功能的手术。晚期患者则行肿瘤减灭术,术后辅以化疗或放疗。卵巢支持细胞-间质细胞瘤恶变率不足20%,恶变后多表现为低级别恶性肿瘤。高分化卵巢支持细胞-间质细胞瘤无恶变可能性；中分化及低分化卵巢支持细胞-间质细胞瘤恶变率分别为11% 及59%。卵巢支持细胞-间质细胞瘤主要转移部位为肺、脑、锁骨上淋巴结及肝脏[13]。总体来说高分化类型预后好,其他类型的预后与肿瘤的临床分期、细胞分化的程度等因素有密切关系。所以Ⅰ期低危患者术后随访,不需要辅助治疗；Ⅰ期高危患者(肿瘤破裂、G3、肿瘤直径超过10-15厘米)术后可选择随访,也可选择化疗或放疗。Ⅱ-Ⅳ期患者术后应给予化疗或者残余病灶放疗。临床最常用的化疗方案为博来霉素+依托泊苷+顺铂方案[14],一般化疗为6个疗程。近年来,紫杉醇及铂类联合化疗与BEP方案相比较疗效相当,且毒副反应更低,易被患者接受[15]。对于卵巢支持细胞-间质细胞瘤患者建议其终生随访,血清睾酮水平可作为术后随访观察重要指标之一。本例患者为左卵巢中分化支持-间质细胞瘤,术后1个月复查血睾酮值:1.1nmol/L,雌二醇:60pmol/L。需进行终生随访。

综上所述,临床上治疗绝经后不规则阴道流血的患者,需加强对于其病因的全面考虑,不可轻易排除卵巢肿瘤所引起的内分泌改变,以减少误诊及漏诊,否则既延误病情,又加重患者经济负担。对于绝经期不规则阴道流血患者,需提高警惕,在排除子宫内膜病变的同时需全面考虑其他病因的影响。

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