徐浩教授从“虚”“瘀”“风”论治阵发性房颤经验浅析

高 翔，于美丽，李金根，徐 浩



·经验交流·

徐浩教授从“虚”“瘀”“风”论治阵发性房颤经验浅析

高 翔1，于美丽2，李金根2，徐 浩3

阵发性房颤是心血管科常见病，常用西药有一定副作用，射频消融治疗也存在一定复发率，如何防治阵发性房颤成为现代医学防治心血管病的难点。徐浩教授认为，阵发性房颤为本虚标实之证，病机特点可概括为“虚”、“瘀”、“风”等方面，提出益气养阴、活血化瘀、熄风安神法为主论治阵发性房颤，并善用酒水同煎法，多获良效。

阵发性房颤；徐浩教授；虚；瘀；风；益气养阴；活血化瘀；熄风安神

徐浩教授是中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，博士生导师，中国中医科学院青年名中医，入选第三批全国中医优秀临床人才研修计划，师从我国著名中西医结合专家陈可冀院士，在继承名老中医诊疗经验的同时，结合自身临床实践加以创新发展，在中医药治疗心血管病方面取得较好的疗效。现将徐浩教授治疗阵发性房颤的思路及经验总结如下，以飨读者。

1 阵发性房颤病因病机认识

心房颤动(AF)是临床最常见的慢性或反复发作性快速心律失常之一，可引起心力衰竭、动脉栓塞、中风等严重的并发症，具有较高的致残率和致死率[l]。阵发性房颤(PAF)是指发作时间短于48 h的一种房颤类型，其发生率占房颤的30%～40%。目前，常用西药如心律平、胺碘酮有一定副作用。射频消融术近年来在房颤治疗中应用逐渐增多，但仍有一部分病人手术不成功或术后复发。中医认为阵发性房颤归属“心悸”、“怔忡”范畴，常因情绪激动、劳累过度而发作。临床症见自觉心中悸动，惊惕不安，不能自主，或脉结代，多呈发作性，常伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症，在《素问·举痛论》中“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”就体现了本病的症状特点。其病位在心，与肝、胆、胃、肾等脏腑失调有密切的关系。历代医家多认为，本病病因主要分为外感六淫、内伤七情、病后虚损等因素引发，多为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是心或兼有其他脏腑的气、血、阴、阳亏虚，标实主要分为痰热、水饮、气滞和血瘀。徐浩教授在多年临床实践中，认为本病虽复杂，但总属本虚标实之证，本虚不外阴阳两端，以心之气阴亏虚为主，气虚运血无力，瘀血阻塞心脉，故脉来促结代或三五不调，并根据房颤的阵发特点，从内风进行论治，将房颤之病机概括为“虚”、“瘀”、“风”，提出益气养阴、活血化瘀、熄风安神为主的治疗方法，取得较好的疗效。

2 临床遣方用药特点

2.1 从“虚”论治，益气养阴为大法 《景岳全书·怔忡惊恐》曰：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也……此证唯阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上浮撼于胸臆。”徐浩教授认为气阴两虚常贯穿于本病发生发展的全过程，治疗当以益气养阴为根本大法，在临床上多以李东垣的生脉散、仲景的炙甘草汤作为基础方随症加减治疗阵发性房颤。二方皆为治疗心悸气阴两虚的经典方，前者重在益气养阴，后者重在滋阴养血。两方共用人参大补元气、安神益智，现在临床中多以党参替代人参。党参，味甘、性平，《本草正义》言其可润肺生津，健运、补益中气，功与人参不相远。徐浩教授用党参时喜加黄芪，考虑党参虽补脾润肺，健运中气，然多守而不走，易滋腻壅滞，而《神农本草经》将黄芪列为“上品”，认为可“逐五脏间恶血”[2]，《本草正义》曰：“凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜……”。黄芪为补气之圣药，裨补后天之本，益生化之源，以长养五脏，并能活血逐瘀，是上中下内外三焦之药。且现代研究证实黄芪有抗心律失常的作用，可消除心肌细胞心电活动的不均一，起到心电稳定作用[3]。陈卓等[4]运用关联规则分析方法，同样得出黄芪和党参为徐浩教授治疗心悸常用的药对。临床中少数病人亦可表现为气阳亏虚为主，除临床表现畏寒肢冷、舌淡胖等可资鉴别外，徐浩教授还常把基础心率偏低作为主要辨证依据，指出炙甘草汤实际上气血阴阳俱补，而以滋补阴血为主，对气阳亏虚者，适当减少方中的“阴”药，加大桂枝用量，取桂枝、甘草辛甘化阳之意，也可以用于气阳亏虚证阵发房颤的治疗，取得了良好的疗效。

2.2 从“风”论治，熄风安神以定悸 《诸病源候论》曰：“凡惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。徐浩教授认为：房颤发作时心跳加速，脉率增快，心房肌不自主的颤动，与风性主动，摇摆不定不谋而合。阵发性房颤发作无规律性，时发时止，发无定数，与风性善行而数变，来去无踪颇多相似，指出大凡临床所见的颤震、掉摇、抽掣、搐搦、瞤蠕等症状皆可归属风动之象，房颤也是如此。“邪之所凑，其气必虚”，内风的生成主要源于心之气阴亏虚，而肝阳、血热、痰火等也皆可生风。正如王肯堂在《证治准绳·杂病》中提出“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”。因此徐浩教授主张在临床辨证选方的基础上灵活配伍熄风药，熄风自可定悸。如肝郁化火者配伍羚羊角粉、钩藤清热熄风；痰热内扰者配伍天麻、竹茹等清化痰热熄风；肝阳上亢者配伍龙骨、牡蛎等以平肝潜阳熄风；阴血亏虚者宜配伍熟地黄、阿胶、白芍、龟板等养血滋阴熄风，其中生牡蛎既能滋阴，又可潜阳熄风，尤为常用。对于病程较久及迁延难愈者，往往虚实挟杂，风邪入络，常佐以涤痰搜络祛风之品，如全蝎、地龙、蜈蚣等。此外，安神药也是徐浩教授治疗阵发房颤处方中必用之品，认为心主神明，心神不宁为心悸类疾患的共性，病人不一定有失眠才用安神药，只要有心悸即可用之，如远志、柏子仁、生龙齿、珍珠母、琥珀、磁石、五味子等均是徐浩教授常用的安神药，验之临床，确可提高疗效。

2.3 从“瘀”论治，妙用大剂延胡索 “血瘀”之说，始于《内经》，立论于《医林改错》。早在《素问·痹论篇》中即提出：“脉痹不已， 复感于邪， 内舍于心”。“心痹者， 脉不通， 烦则心下鼓。”至清代，王清任在前人的基础上，提出“血瘀致病”学说，他指出血瘀证多属虚中夹实。倡导采用“补气活血”和“逐瘀活血”两大法则治疗胸痹心悸等血瘀诸证，并创立了“血府逐瘀汤”等系列方剂。徐浩教授认为：瘀血既是阵发性房颤发作的病理产物亦是发病基础，因本虚无力运行血脉，血运不畅，变生瘀血，瘀血内停经脉，心失所养，神不潜藏，而发为心悸。《素问·痹论篇》曰：“病在脉，调之血”， “结者散之，血实者宜决之”。徐浩教授认为治疗瘀血阻络所致的阵发性房颤，当在活血化瘀定悸的基础上辨证加减，临证常用大剂延胡索。延胡索，辛、苦、温，归心、肝、脾经，具有活血、行气、止痛等功用。《本草纲目》言：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”1983年马胜兴等[5]最先开始研究延胡索抗心律失常的作用，发现延胡索口服治疗房性早搏、室上性心动过速和阵发性房颤有一定疗效，且该药尚可减慢房颤的心室率，进而使部分慢性房颤转复为窦性心律。动物研究表明，延胡索碱对实验性家兔氯化钡和大鼠乌头碱心律失常有治疗作用[6]。李荣[7]发现延胡索碱预处理具有抗大鼠心肌缺血再灌注室性心律失常的作用，可显著缩小大鼠心肌缺血再灌注的心肌梗死面积，对缺血再灌注心肌损伤有保护作用。徐浩教授将现代药理研究成果应用于临床发现，该药疗效与剂量大小有关，强调延胡索剂量是治疗阵发性房颤的关键点，服用量小则无抗心律失常作用，随着剂量递增，抗心律失常作用逐步提高。徐浩教授在病人能够耐受、无明显副反应的前提下逐步递增剂量至30 g～45 g，发现能够在一定程度上控制阵发房颤的发作，并能够减慢心房颤动的心室率。

2.4 注重煎法，酒水同煎助药力 酒与中医药密不可分，自古有“医源于酒”之说。早在上古时期，就已把酒作为一种治病的药物，最早可见于《素问·缪刺论》用左角发酒治疗尸厥[8]。仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中都有“清酒”、“白酒”和“酒”的记载。酒具有补养气血、活血通脉、温通阳气、驱除寒邪、助行药力的作用。在补阴剂中加酒，酒通药性之迟滞、又通经隧，达到补而不滞之功。如《伤寒论》炙甘草汤中记载“清酒”数升与水相合，比例约为1∶1，共同煎药；在祛寒剂中加酒，能破阴寒之凝结，助行药势，而达到充分发挥宜利通阳，温经通脉的作用。如《金匮要略》中瓜蒌薤白白酒汤记载：“瓜蒌实一枚捣，薤白半升，白酒七升。上三味同煮……”。清·徐大椿：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。”可见方药的煎煮方法对药物疗效的发挥具有极其重要的影响。徐浩教授根据中医经典论述，并结合现代药学认识，指出中药的有效成分既有水溶性的，也有不溶于水的，而后者在加酒同煎后，可能在一定程度上起到“醇提”的作用，有效成分能更好地溶出，使中药功效得以充分发挥。因此，在临床上应用炙甘草汤加减时，他常嘱病人煎药时加入一定量黄酒同煮，使疗效进一步提高。

3 验 案

女，72岁，退休工人，2012年12月初诊，自诉阵发心慌2周，血压不稳1周，诊断为阵发性房颤。初诊：近两周来发作2次房颤，共持续约10 h，每次发作与劳累、活动有关，伴心慌、胸闷，脉律不规则；血压忽高忽低1周，伴头晕、头痛。既往阵发性房颤、高血压、糖尿病病史。刻下症见：面色萎黄，神疲，心慌、胸闷时作，头痛、头晕，素日偏于怕冷，时有手足心热，偶有反酸，纳尚可，夜眠差，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦细。辅助检查：心电图：轻度ST改变。心脏彩超：左右房大，肺动脉高压(轻度)，二、三尖瓣反流(少-中量)。方以炙甘草汤加减治之。处方：炙甘草20 g，党参30 g，桂枝9 g，麦冬20 g，生地30 g，炒枣仁30 g，郁金30 g，延胡索30 g，茯神30 g，桑寄生30 g，天麻15 g，钩藤30 g(后下)，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)。嘱上药头煎时酌加黄酒2两，两煎兑合，分早、晚2次分服，14剂。二诊：病人服用前方后两周内未发作房颤，血压控制良好，仍时有心慌气短，头晕，后头痛，夜眠欠安，舌脉同前。处方：上方炙甘草加至30 g，加葛根30 g，白蒺藜30 g。12剂，服如前法。三诊：病人坚持服药一月余，未发作房颤，时有早搏，头痛好转，血压：130/75 mmHg左右，偶有心慌，气短，头晕，夜间口干，早醒，多梦，眼睑时肿，夜间腿略肿，时泛酸，脉弦细，舌淡红，苔薄白。处方：上方去生龙骨、钩藤、白蒺藜，麦冬加至30 g，加生龙齿30 g(先煎)，益母草30 g，陈皮12 g。14剂。四诊：服药后未发作房颤，时有早搏感，心慌气短及头晕感明显减轻，泛酸、浮肿减轻，自觉有肛门灼热感，二便调。处方：上方去益母草、延胡索，寄生、郁金加至40 g，另加甘松10 g，苦参15 g。14剂。五诊：药后未发作房颤，早搏感消失，血压控制良好，舌质偏红少苔，脉弦细。效不更方，前方继服。药后一直较好，随访半年，房颤未再发作，已停药。

按：本例系阵发性房颤合并高血压，此病人气阴两虚为本，肝阳偏亢、肝风内动为标，方选炙甘草汤加减。岳美中教授指出：“此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血，以参、枣、桂、酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，这正是关键处。阴药非重量，则仓促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必须借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”因此，徐浩教授主张：除用党参、甘草补气外，重用生地、麦冬，而轻用桂枝，益气养阴复脉；郁金、延胡索、桑寄生凉血活血，滋补肝肾，更有妙者使用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎熄风以定悸，加黄酒同煎，可濡润血脉，滑利而不滞，并促进有效成分的煎出，本案正体现这一观点。二诊、三诊病人气血阴阳渐复，房颤未再发作，而兼见邪阻脉络、肝阳偏亢、水湿内停、胃气不和等证，在重用益气复脉之品基础上，去龙骨、牡蛎、白蒺藜改为熄风之力较弱的生龙齿通络、平肝，辨证施加葛根、益母草、陈皮等解肌、利水、和胃，其中现代研究发现，葛根所含的葛根素还能够改善心脏的收缩与舒张功能 ，降低再灌注心律失常的发生率[9]。因病人始终有早搏感，故四诊以宁心定悸之苦参、甘松获效，终以益气养阴、活血通络、清心安神之法收功。此“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法。

徐浩教授根据阵发房颤“突发突止”特点，在调和气血阴阳、活血化瘀基础上，从内风论治，不仅房颤未作，血压亦趋于平稳，熄风自可定悸也。

[1] 彭正林.参松养心胶囊治疗阵发性房颤(气阴两虚、热扰心神证)的随机对照临床试验[D].成都：成都中医药大学， 2009.

[2] 陈可冀.黄芪在心血管疾病中的临床应用[J].中国循证心血管医学杂志，2014，9(6)：509-510.

[3] 智丽敏.黄芪在心脑血管病的临床应用[J].现代中西医结合杂志，2000，9(22)：2271-2272．

[4] 陈卓，王安璐，车方远，等.基于关联规则和熵聚类算法的徐浩教授治疗心悸用药规律研究[J].中华中医药杂志，2015，30(9)：3290-3293.

[5] 马胜兴，钱振淮，陈可冀，等.延胡索治疗心律失常的临床观察[J].北京医学1984，6(3)：176-177.

[6] 马胜兴，陈可冀，马玉玲，等.延胡索抗心律失常作用的初步实验[J]．中药通报，1985，10(11)：41-42.

[7] 李荣.延胡索碱及延胡索复方抗冠心病室性心律失常的实验与临床研究[D].广州：广州中医药大学，2007.

[8] 刘玲.浅析《伤寒论》中用“酒”之道[J].中医药文化，2008，2：44-45.

[9] 卢金萍，任江华 ，姚述远 ．葛根素对心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国现代应用药学，2004，21(4)：268-271.

(本文编辑王雅洁)

Experience of Professor Xu Hao on Treating Paroxysmal Atrial Fibrillation from Deficiency，Wind and Blood-stasis

Gao Xiang，Yu Meili，Li Jingen，Xu Hao

China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China

Xu Hao(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing，China)

Paroxysmal atrial fibrillation(PAF) is a common cardiovascular disease routinely treated by western medicines or radiofrequency ablation.However，western medicines inevitably have some side effects，and radiofrequency ablation also has a certain recurrence rate.Thus，how to prevent and treat PAF has arised as an unsolved problem in the prevention and treatment of cardiovascular diseases.Professor Xu Hao believes that PAF is caused by deficiency of Ben and excess of Biao，which can be summarized as deficiency，wind and blood stasis.Accordingly，he puts forward tonifying qi and nourishing yin，activating blood and resolving stasis，and dispelling wind and tranquillizing as treatments for PAF，and also advises boiling the decoction with alcohol.All the methods have been practiced clinically and have achieved notable therapeutic effects.

paroxysmal atrial fibrillation；Professor Xu Hao； deficiency； blood stasis； wind； tonifying qi and nourishing yin；activating blood and resolving stasis；dispelling wind and tranquillizing

十二五国家科技支撑计划课题(No.2013BAI13B01)

1.中国中医科学院(北京 100700)；2.北京中医药大学；3.中国中医科学院西苑医院心血管病研究所

徐浩，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

R541.7 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.040

1672-1349(2016)15-1813-03

2016-06-15)