低分子右旋糖酐氨基酸注射液致严重过敏性休克1例

张　莉，段小菊，王　哲，舒　鹤（济南军区总医院药剂科，山东 济南 250031）

·案例分析·

低分子右旋糖酐氨基酸注射液致严重过敏性休克1例

张莉，段小菊，王哲，舒鹤（济南军区总医院药剂科，山东 济南 250031）

1例28岁足月孕妇，既往体健，无药物和食物过敏史。入院行剖宫产术，手术顺利，生命体征平稳。术后静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液250 mL，开始输注后5 min，患者出现全身皮肤瘙痒、恶心等症状。立即停用该药，给予吸氧、地塞米松注射液5 mg治疗，5 min后病情呈进行性加重至过敏性休克。遂给予地塞米松注射液10 mg、盐酸肾上腺素注射液1 mg、盐酸多巴胺注射液20 mg，2 min后心跳骤停。即刻行气管内插管、持续胸外心脏按压、呼吸支持、心电监护的同时进入手术室抢救。抢救后生命体征趋于稳定，但意识不清。之后转入重症医学科、神经内科重症监护室继续治疗43 d，患者生命体征平稳，神志逐渐恢复。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液；过敏性休克；药品不良反应

1　临床资料

患者，女性，28岁，汉族，因“停经39+3周”于2015年2月12日入院。入院诊断为：妊娠39+3周，G1P0A0L0，LOA；羊水过多；待产。B超检查示“晚期妊娠，单活胎，胎盘不称，脐带绕颈一周，羊水指数20.5，显示羊水量多”。术前T 36.5 ℃，P 82次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患者肝肾功能正常，既往体健，否认药物、食物过敏史，月经正常，曾有痛经，未曾生产，无家族病史和药品不良反应史。因符合剖宫产手术指征，于2015年2月13日行子宫下段剖宫产术，手术顺利，新生儿出生1 min后Apgar评为10分，产妇术后生命体征平稳。术后给予促进宫缩、止血、补液等治疗，具体给药方案如下：9：50静脉滴注缩宫素注射液10 U；10：50静脉滴注氨甲苯酸注射液200 mg；11：40静脉滴注地塞米松注射液5 mg；12：20静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液（250 mL，丽珠集团利民制药厂，批号1408147）250 mL。5 min后患者出现不适，自述全身皮肤瘙痒、恶心，考虑可能为低分子右旋糖酐氨基酸注射液所致的过敏反应，立即停用该药，并给予吸氧、地塞米松注射液（5 mg，iv），随即患者呼之不应、血压未测出，即刻给予地塞米松注射液（10 mg，iv）、盐酸肾上腺素注射液（1 mg，iv）、盐酸多巴胺注射液（20 mg，静脉推注），患者病情仍进一步加重，呼吸、心跳骤停，行胸外心脏按压、气管内插管呼吸支持、心电监护的同时进入手术室抢救，心跳逐渐恢复至96次·min-1、血压恢复至120/80 mm Hg，继续呼吸机辅助呼吸。

当日13：44转入重症医学科，患者仍昏迷，出现癫痫样抽搐，肝、肾功能及心肌均出现不同程度损伤。给予稳定生命体征、抗癫痫、营养神经、促醒、清除炎性介质、保护重要脏器等综合治疗，患者生命体征趋于稳定，肝、肾功能及心肌酶等指标逐渐恢复正常，但因休克后脑缺血缺氧较重，神志未恢复，于2月25日转至神经内科监护病房。脑电图检查示重度弥漫性异常动态脑电图，继续给予促醒、抗癫痫、营养神经、清除自由基、高压氧等治疗，至3月25日患者神志恢复正常，未再出现四肢抽搐、意识障碍等症状。

2　讨论

2.1关联性评价

对本案例中低分子右旋糖酐氨基酸注射液和过敏性休克的相关性进行评价：（1）本例患者平素体健，否认药物过敏史，使用该药5 min后出现不良反应，且与说明书中标明的“首次注射开始后5 ～ 10 min需严密观察”的时间点吻合，说明用药与不良反应事件的出现有合理的时间逻辑关系；（2）不良反应症状及类型均符合该药说明书中不良反应内容；（3）未再次使用该药品，无法获知再激发结果；（4）停药并积极救治后上述症状改善；（5）基本可排除其他合并用药导致该不良反应发生的可能性。根据国家食品药品监督管理局《药品不良反应报告和监测管理办法》中药品和不良反应相关性的评定标准[1]，本病例虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性，符合关联性为“很可能”的判定标准。此外，应用Naranjo计分推算法[2]，该病例评分为5分，也表明两者很可能相关。故考虑本案例为低分子右旋糖酐氨基酸注射液导致的速发型严重不良反应。

2.2机制

低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由6.0%的低分子右旋糖酐和2.72%的11种氨基酸组成的复方制剂，是国内参照日本森下制药厂的Moride-A配方，适当降低右旋糖酐的含量而制成[3]。该药不良反应发生率较高，其说明书中指出过敏反应的发生率0.03% ～4.70%，主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、哮喘，重者口唇发绀、虚脱、血压剧降、支气管痉挛，个别患者甚至出现过敏性休克，直至死亡。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液主要成分为低分子右旋糖酐和氨基酸，其发生过敏反应的机制比较复杂。低分子右旋糖酐为蔗糖经肠膜状明串珠菌L.M-1226发酵而生成的高分子葡萄糖聚合物，其在生产过程中引入的蛋白大分子杂质因种属特异性和分子量较大等原因易引起过敏反应，变态反应发生率较高[4]。也有学者认为因患者体内存在右旋糖酐抗体，故易产生免疫介导反应[5]。低分子右旋糖酐致过敏性休克的报道较多[6-7]。王丽华等[8]收集的关于低分子右旋糖酐的817例不良反应报道中有154例发生休克，其中105例不良反应发生于用药后5 min内。另外，氨基酸为异性蛋白，也具有抗原性，可以成为一种致敏源，而引起过敏反应[9]，但所致严重休克较少。低分子右旋糖酐氨基酸注射液包含以上两种成分，所以更易引起过敏反应，其中严重过敏反应的发生率达0.008% ～ 0.600%[10]。目前已有一些文献报道[11-12]，该药引起的过敏性休克主要发生于用药后5 min内，经抢救0.5 ～ 6 h内缓解的较多，但也有抢救无效死亡者，临床表现主要为腹痛、面色苍白、口唇紫绀、四肢厥冷、出冷汗、胸闷气短、呼吸困难、意识不清、瞳孔扩大、脉搏而弱、血压下降或测不到等，其中孕妇和50岁以上人群居多。

2.3临床建议和应对措施

低分子右旋糖酐氨基酸注射液的不良反应不容忽视，我院将该药列为高风险药品管理。基于该药物的过敏反应发生率较高，建议临床应用时需注意：1）严格把握该药临床应用的适应证；2）用药前详细询问患者病史和过敏史，对本品过敏者禁用，过敏体质及高敏状态的患者慎用；3）首次给药前要备好抢救器械及药品，并对首次输注的患者进行严密监护5 ～ 10 min，若患者出现皮肤瘙痒、胸闷、恶心等表现时，即刻停用该药并及时对症处理，以避免或减轻ADR对患者造成的进一步损害；4）由于该制剂含氨基酸，滴速过快易引起不良反应，因此使用本品时应缓慢静滴，严格控制滴注速度。

[1] 国家食品药品监督管理局药品安全监管司，国家药品不良反应中心.药品不良反应报告和监测工作手册[S].2005：46.

[2] 刘敏，李忠东.实例探讨药物引起SJS或TEN的评分方法—Naranjo评分与ALDEN评分比较[J].中国药物应用与监测，2014，11（4）：247-249.

[3] 谢保源，陆敏，施丽西，等.低分子右旋糖酐氨基酸注射液的试制研究[C].中国生理科学会全国营养学术会议暨营养学会成立大会，1981.

[4] 程春雷，范治云，祝清芬，等.右旋糖酐铁注射液不良反应文献分析[J].中国药业，2013，22（8）：79-80.

[5] 郝春蕾，冯静波，崔晶晶.复方右旋糖酐40注射液致过敏性休克[J].中国药物应用与监测，2014，11（5）：327-328.

[6] 陈雪梅，金国栋，杜微微.低分子右旋糖酐注射液的不良反应报告[J].中华医学研究杂志，2013，10（9）：40.

[7] 孔光友.围术期低分子右旋糖酐过敏性休克导致心跳骤停抢救成功一例[J].现代妇女（医学前沿），2014，（11）：130-131.

[8] 王丽华，孙艳，王羽凝.817例低分子右旋糖苷的不良反应[J].中国药物应用与监测，2007，4（1）：42-44.

[9] 黄红梅，黄和平.复方氨基酸注射液致荨麻疹过敏性休克1例[J].药物流行病学杂志，2015，24（1）：27.

[10] 兰琳，陈艳.低分子右旋糖酐氨基酸注射液致过敏性休克1例的抢救与护理[J].现代医药卫生，2013，29（14）：2239.

[11] 高继敬，李成建.低分子右旋糖酐氨基酸注射液所致过敏反应文献概述[J].中国药物滥用防治杂志，2015，21（3）：174-175.

[12] 何秋霞.18例低分子右旋糖酐氨基酸致过敏性休克文献分析[J].海峡药学，2014，26（1）：149-150.

One case of anaphylactic shock induced by dextran 40 and amino acids injection

ZHANG Li,DUAN Xiao-ju,WANG Zhe,SHU He(Department of Pharmacy,General Hospital of Ji'nan Military Command,Ji'nan 250031,China)

One 28-year-old full-term pregnant woman with a healthy history had no allergic history of drug and food. After admission,she accepted cesarean section. The surgery went well,and vital signs of the patient were stable. About 5 minutes after the beginning of intravenous infusion of dextran 40 and amino acids injection with 250 mL,the patient complained body itching,nausea and other allergic symptoms. Then the intravenous infusion was stopped at once,at the same time oxygen inhalation and dexamethasone injection 5 mg were given. However,the condition progressed to anaphylactic shock within 5 minutes. Immediately,dexamethasone injection 10 mg,adrenaline hydrochloride injection 1 mg and dopamine hydrochloride injection 20 mg were applied. Nevertheless,cardiac arrest took place in 2 minutes over. Momentarily,the patient was sent into the resuscitation room,and endotracheal intubation,sustainable external chest cardiac compression,respiratory support and electrocardiographic monitoring were given at the same time. After the rescue,the patient's vital signs restored,but she was in a coma state. After treatment in intensive care unit (ICU) and neurology intensive care unit (NICU) for 43 days,her vital signs were stable,and consciousness recovered at last.

Dextran 40 and amino acids injection; Anaphylactic shock; Adverse drug reaction

R969.3

B

1672 - 8157(2016)01 - 0056 - 03

舒鹤，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：shuher@126.com

张莉，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：jjzyyzl1210@163.com

（2015-06-04

2015-07-28）