食管癌放疗后狭窄及食管气管瘘患者行覆膜内支架置入术的临床效果观察

卢俊英，刘 娜，刘 星

食管癌放疗后狭窄及食管气管瘘患者行覆膜内支架置入术的临床效果观察

卢俊英，刘 娜，刘 星

目的：回顾性分析和评价食管癌放疗后狭窄及食管气管瘘患者行覆膜内支架置入术的临床效果。方法：对26例食管癌放疗后并发狭窄及食管气管瘘患者，在数字减影血管造影技术支持下行覆膜食管内金属支架置入术，充分做围术期的专科护理和治疗，观察患者行介入治疗前后的症状变化和不良反应。结果：26例患者均一次性顺利置入覆膜内金属支架，呛咳、进食困难等症状明显改善，有效地预防和控制了呼吸道炎症。术后1周有效率100%，明显改善了患者的生活质量。结论：采用覆膜内支架置入治疗食管癌放疗后狭窄及食管气管瘘效果确切，安全性高，能够改善患者的预后和生存质量。

食管癌；食管狭窄；食管气管瘘；覆膜内支架置入术；临床疗效

食管癌是上消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发于中老年男性。早期食管癌的治疗以手术为主，中晚期多以放、化疗以及保守治疗为主。晚期食管癌患者受到肿瘤广泛浸润生长的影响，使食管发生进行性的狭窄，患者多出现进行性吞咽、进食困难症状，严重影响患者进食，影响患者的生存质量。食管气管瘘是食管癌晚期患者危及生命的最为严重的并发症之一，主要临床表现为反复呛咳及吞咽、进食困难，极易并发难以控制的顽固性呼吸道感染，且很难自行闭合，生活质量明显降低[1]。覆膜食管内金属支架置入术是目前国内外广泛应用于临床治疗食管狭窄以及气管瘘最安全、有效的方法[2]，也是解决进食问题及防止肺部感染的有效途径。本文收集和分析了我院2012年4月—2014年12月共118例食管癌患者中26例出现放疗后食管狭窄及食管气管瘘患者的临床资料，本组26例患者行覆膜食管内金属支架置入治疗后均取得了满意的临床疗效，总结和探讨该术式围术期常见并发症的治疗方案和对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例食管癌放疗患者中，男19例，女7例；年龄51～76岁，平均年龄63岁。其中采用单纯三维适形放射治疗者17例，放疗总剂量60～70 Gy/6～7 W，采用加腔内照射三维适形放疗者9例，放疗总剂量70 Gy；放疗后合并食管狭窄者22例(放疗6月以内者4例，6月～1年者10例，1～2年者12例)，放疗后食管狭窄合并食管气管瘘患者4例；所有病例均有不同程度的进行性吞咽困难、消瘦等症状，仅能进食流质或半流质食物，4例食管狭窄合并食管气管瘘患者均有饮水后呛咳、胸骨后疼痛，发热症状，中性粒细胞升高，体温38～40℃，伴咳大量含有食物的脓性痰，X线示：一侧或双侧下肺炎症。术前根据吞咽困难程度（Stooler）分级[3]对患者进行评估显示：0级0例，1级1例，2级5例，3级10例，4级10例。均经食管口服钡剂造影和病理检查确诊，其中食管鳞癌21例，腺癌5例，其中溃疡型18例，髓质型8例；临床TNM分期为T3N0～T4N1，其中Ⅲ期14例，Ⅳa期4例，Ⅳb期5例，Ⅲ期患者。食管癌原发部位胸中段20例，胸下段6例，上消化道内镜检测下食管癌狭窄长度4～7 cm，4例食管气管瘘患者瘘口分别在胸4至胸6平面之间，直径大小为0.6～1.3 cm。

1.2 覆膜金属支架置入方法[4]本组病例均采用自膨式镍钛(NiTi)记忆合金覆膜食管支架，置入全程均在数字减影血管造影(DSA)透视监视下进行。患者进行常规0.5%利多卡因喷雾充分表面麻醉后，置入咬口器，患者仰卧于DSA手术床上，头偏向右侧，背部稍垫高，经口配合使用J型超滑导丝和单弯导管置入食管，引导导丝通过食管病变部位后送至胃腔，退出单弯导管，更换加强导丝，沿导丝置入球囊导管，用球囊分次扩张1～3 mm/次，直至将食管扩张至约10 mm，退出扩张系统，将胸主动脉气管分叉处作为标记，结合DSA造影确定体表标志，选择比病变上下段长约1～2 cm的支架，沿导丝送入覆膜金属支架推送系统，使支架上端在狭窄端2 cm以上处，反复定位准确后，释放支架，透视下观察支架自动展开，便于随时调整支架位置。支架释放后退出支架推送系统及导丝，术后吞服泛影葡胺检查食管的通畅程度以及瘘口的封闭情况。

1.3 覆膜金属支架置入术中注意事项 术中随着手术进行注意密切观察患者有无面色苍白，大汗淋漓、气急、脉搏加快等情况，必要时静脉补液、输血，加大氧流量。注意患者有无咳嗽、咳痰，有无呕吐、呛咳等，及时吸引和清除唾液等分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸现象[5]。中晚期食管癌患者长期进食不佳，处于低钾、低钠等水电解质平衡失调状态，支架置入时有可能会出现迷走神经反射导致血压下降，心律失常甚至心跳骤停等现象[6]，术中应在密切观察患者血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度等生命体征的同时应备好阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素，肾上腺素等抢救药物。

1.4 术后处理 术后即刻口服对比剂造影观察疾口封堵情况，食管是否通畅，支架膨胀程度；逐渐恢复正常饮食，加强营养支持，并予镇痛治疗，术后根据食管气管瘘发生的病程及肺部感染情况积极控制感染，使用广谱抗生素治疗10～14 d，6例常规抗炎治疗效果不佳者行痰培养和药敏检查并更换抗生素；所有病例术后术后72 h内常规使用止血药并给予地塞米松5～l0 mg/d减轻水肿；对于胸骨后疼痛较明显者给予如肌注哌替啶50 mg或者给予芬太尼透皮贴剂对症处理。

2 结果

本组26例患者均一次性放置成功，术后经吞服泛影葡胺造影剂证实瘘口均已被成功封堵，进食少许温开水，发现吞咽功能明显改善，无出现呛咳现象，造影后无造影剂渗漏或外溢。术后3～5 d，复查支架膨胀良好，无移位，瘘口封堵良好。术后1周再次进行Stooler分级对患者进行评估显示：0级15例，1级8例，2级3例，无呛咳，有效率100%，近期疗效较为显著。20例患者术后出现不同程度胸内疼痛和异物不适感，经对症药物治疗后均得到缓解或消失，其中3例疼痛剧烈者行哌替啶控制3～5 d后缓解；本组有8例患者出现轻度一过性痰中带血，2例出现黑便，给予止血药物治疗后症状消失。支架置入后3 d内、1个月、3个月、6个月复查，复查食管支架位置及扩张等有无明显改变。本组病例无1例出现严重移位或脱入胃内者。

3 讨论

食管癌的放射治疗是针对中晚期食管癌患者的主要治疗手段之一，食管癌放疗后，肿瘤细胞大量坏死，肿瘤血管闭塞，瘤组织收缩，纤维组织增生，正常食管黏膜充血水肿，肌层炎性增生，支架植入放疗后的食管更易对正常及病变段食管产生不良刺激，损伤黏膜及致食管大出血[7]。而三维适形放射治疗后加用高剂量率腔内照射，可使诸如放射性食管炎、食管穿孔等食管放射性损伤的发生率增高，呈明显剂量相关性[8]。食管气管瘘为最严重并发症之一，主要表现为食管与气管及纵隔相通，食管内的液体及食物往往误吸入气管、支气管和纵隔，引发呼吸道、纵隔及胸腔的顽固性感染，内科治疗以及胃肠造瘘效果很不理想，由于患者进食困难，全身营养衰竭，生活质量差，且瘘口存在而难以自行愈合，呼吸道反复和持续加重的感染症状，危及患者生命[9]。覆膜食管内金属支架置入术有效地解决了晚期食管癌食管气管瘘患者吞咽困难、呛咳的症状，封闭住了瘘口，经抗感染治疗肺部炎症消失，患者逐渐恢复正常饮食，近期疗效极为显著[10]。邵国良等[11]的临床报道证实了覆膜内支架治疗胸腔胃-气管/支气管瘘和支气管胸膜瘘的安全有效性，显示了其良好的扩张性和遮盖性，对食管气管瘘的瘘口进行封堵治疗，支架置入后可立即控制呛咳并保证正常进食，对彻底消除肺部感染源、协助控制感染、提高患者生活质量具有重要价值。

对于食管气管瘘患者进行支架置入术前，必须要考虑到两个方面：一是封闭瘘口，二是原发瘘口长度，兼顾两者，应选用适当长度的覆膜支架，使支架符合狭窄段长度，又能使之封闭瘘口[12]。我们在临床应用中选择比病变上下段长约1～2 cm的支架，在支架置入前，明确食管瘘口段的位置、狭窄病变段真实长度以及近远端情况，以指导支架型号的选择及释放支架的位置。采用食管吞泛影葡胺造影通常会出现造影剂进入气管引起患者剧烈的呛咳反射，影响医师观察瘘口的部位和大小，部分患者需插管至瘘口区域经导管造影以明确屡口和狭窄段情况在支架置入术中，导丝能否顺利通过狭窄段进入胃腔是治疗成功的关键。食管癌放疗后患者因局部食管黏膜充血水肿，管壁较硬，缺乏弹性，在置入过程中易造成食管破裂而引起剧痛、出血等并发症，而且导丝通过相对困难[13]。此时要耐心，动作要轻柔，在透视下变换导丝方向，将超滑导丝头端伸出SF单弯导管头端约2 cm，固定导管、导丝尾部，同时旋转导管、导丝向狭窄处置入，通常情况下均能较顺利通过梗阻狭窄段；对于少数极度狭窄或闭塞的患者，经上述方法操作后通常可见导丝软头端在闭塞段内受阻反弯，此时可单独旋转导丝加压下探，本组均顺利通过闭塞段。置入支架前狭窄段扩张以1.4 cm之内为宜，扩张时动作要轻柔，防止造成食管破裂。如过度扩张，会导致支架不易固定而引起滑脱或移位；若扩张不够，推送器进入困难，则易引起出血、食管撕裂等[14]。

覆膜食管内金属支架置入治疗为微创介入性治疗方法，置入后可能仍出现胸痛，出血、穿孔，支架移位、脱落，胃食管反流等并发症，胸痛及异物感是覆膜食管内支架置入术后最常见的并发症。胸痛多为刺激性、痉挛性疼痛，或胃、食管反流引起胸骨后烧灼样痛。胸痛的原因与膨胀的支架对食管壁产生扩张的机械性压力或损伤有关[15]。轻微疼痛患者可嘱患者更换体位，剧烈而持续疼痛的患者则及时给予镇痛药物如肌注哌替啶或者给予芬太尼透皮贴剂对症处理。置入的支架位于食道上端咽喉部，往往会引起不同程度异物感，需及时向患者沟通并解释清楚，无需特殊处理。本组20例患者术后出现不同程度的疼痛，经对症处理后1～4 d疼痛及异物感均缓解或消失，其中3例疼痛剧烈者行哌替啶控制3～5 d后缓解；出血是食管支架置入术后较严重的并发症，主要与病变程度和支架损坏有关。临床多表现不同程度的呕血、黑便或分泌物带血。少量出血患者无需特殊处理，一般4～5 d可自愈。出血与技术操作不熟练、肌层损伤或支架置入张力过高有关，尤其是食管癌患者放疗后癌组织侵蚀、黏膜溃疡糜烂，置入支架对食管机械压力增高，加重局部缺血坏死[16]。对出血情况逐渐加重者应密切观察患者有无出血征象：监测脉搏、血压，观察肢端温度、有无呕血等，并注意出血量及其颜色变化，及时根据病情给予抑酸止血药和胃黏膜保护剂。本组有8例患者出现轻度一过性痰中带血，经使用止血药物和胃黏膜保护剂后明显缓解和治愈。支架的有效固定主要取决于支架与食管壁之间的持续张力[17]。支架滑脱、移位常见的原因主要是选择支架内径及张力偏小、支架置入位置不当、术后进食过冷食物使支架回缩而移位、术后患者剧烈呕吐等。因此，根据患者病变程度（瘘口位置、瘘口上下界、食管直径等）选择合适的支架；术后强调患者及家属忌食冰冷食物，避免早期进食。一旦发生移位应重新置入支架。支架置入后3 d内、1个月、3个月、6个月复查，复查食管支架位置及扩张等有无明显改变。本组病例无一例出现严重移位或脱入胃内者。

综上所述，覆膜内食管支架置入术是针对食管气管瘘患者最安全有效的治疗手段。本组26例中晚期食管癌食管气管瘘患者均成功实施覆膜食管内金属支架置入治疗，吞咽困难以及呛咳的症状得到了明显的缓解，恢复了正常的饮食，明显提高了患者的生活质量，改善了预后。

[1]Sahar AS,Jim TP,William SH，et al.Surgical Resection of Rare Esophageal Cancers[J].Ann Thorac Surg,2016,101(1):311-315.

[2]Zori AG,Jantz MA,Forsmark CE,et al.Simultaneous dual scope en⁃dotherapy ofesophago-airway fistulas and obstructions[J].Dis Esophagus,2014,27(5):428-434.

[3]印于,倪才方,李智,等.食管覆膜金属支架置入术治疗食管癌放疗后食管气管瘘[J].医学影像学杂志,2015,25(11):1961-1964.

[4]赖小刚,王宪东,刘大治,等.DSA下覆膜支架置入术治疗食管瘘[J].肿瘤基础与临床,2012,25(1):59-61.

[5]Masayuki E,Toshio K,Yasufumi O,et al.Development of a new hang⁃ing-type esophageal stent for preventing migration:a preliminary study in an animal model of esophagotracheal fistula[J].Cardio Vasc Inter Rad,2012,35(5):1188-1194.

[6]Mert K,Evin G,Shivendra P.Silane surface modification for im⁃proved bioadhesion of esophageal stents[J].Appl Surf Sci,2014,311 (9):684～689.

[7]杨增周,许建功.食管癌根治性放疗后复发的外科治疗[J].中国现代医药杂志,2015,17(12):39-41.

[8]王春雷,荆晓琴,王兴.局部中晚期食管癌三维适形放疗131例疗效及不良反应分析[J].基层医学论坛,2014,18(C1):28-29

[9]Kujawski K,Stasiak M,Rysz J.The evaluation of esophageal stenting complications in palliative treatment of dysphagia related to esoph⁃ageal cancer[J].Med Sci Monit,2012,18(5):323-329.

[10]Koivukangas V,Biancari F,Meriläinen S,et al.Esophageal stenting forspontaneousesophagealperforation[J].JTrauma,2012,73(4): 1011-1013.

[11]邵国良,毛伟敏,王立章,等.胸腔胃-气管/支气管瘘和支气管胸膜瘘的覆膜内支架封堵治疗[J].浙江医学,2011,33(11):1667-1669.

[12]钱钧,吕孝军,高继东,等.覆膜内支架治疗食管癌放疗后狭窄及食管气管瘘临床分析[J].临床军医杂志,2015,43(4):342-344.

[13]费晋秀,闫曦,王春娅,等.全覆膜记忆合金支架治疗食管-气管瘘临床分析[J].西北国防医学杂志,2012,33(3):281-282.

[14]马洺远,林纲毅.覆膜支架置入治疗食管癌放疗后食管-气管(纵隔)瘘疗效及并发症探讨[J].国际医药卫生导报,2014,20(7): 974-977.

[15]蒋波涛,李桂红,李荣华,等.内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床应用价值[J].现代消化及介入诊疗,2014, 19(4):222-225.

[16]Mert K,Evin G,Shivendra P.Silane surface modification for im⁃proved bioadhesion of esophageal stents[J].Appl Surf Sci,2014，(9), 311:684-689.

[17]Ji FC,Nie PH,Yi FX,et al.Management of esophageal stenting-asso⁃ciated esophagotracheal fistula,tracheal stenosis and tracheal rup⁃ture:a case report and review of the literature[J].Int J Clin Exp Hyp,2015,8(8):9332-9336.

（收稿：2016-04-16 修回：2016-06-20）

（责任编辑 何培坤）

R735.1

A

1007-6948(2016)04-0373-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.018

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刘星,E-mail：941814389@qq.com