张文高教授益气温阳活血与解毒配伍治疗急性冠脉综合征经验

季倩倩，张文高，杨传华，郭金昊，陈永志，王　静

1.山东中医药大学第一临床学院(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院



·经验交流·

张文高教授益气温阳活血与解毒配伍治疗急性冠脉综合征经验

季倩倩1，张文高2，杨传华2，郭金昊1，陈永志1，王静1

1.山东中医药大学第一临床学院(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院

摘要：探讨张文高教授运用益气温阳活血与解毒配伍治疗急性冠脉综合征的中医机理分析，通过验案介绍临证方药运用经验。

关键词：急性冠脉综合征；益气温阳活血方；解毒；稳定斑块；张文高

张文高教授是山东中医药大学教授、博导，山东名中医药专家，国务院颁发终生享受政府特殊津贴专家，从事心血管疾病中医临床与中西医结合科研工作40年，在心血管疾病的诊疗方面疗效明显，传承与创新发展颇具建树。对急性冠脉综合征(ACS)的中医病因病机与治法、方药运用有独特的见解，以自拟益气温阳活血方随证加减，并重视与解毒配伍，有创新性探索，疗效显著。现结合临证验案整理介绍如下。

1病因病机探讨

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，有时也把冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死包括在内。大多数ACS发生的病理基础被认为是动脉粥样硬化易损斑块(不稳定斑块)破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成。临床表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有汗出、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。疼痛严重持续大于10 min～20 min，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死。ACS在中医学属于“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。《灵枢·厥病》把心痛严重致死者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。历代医家倡宣痹通阳、活血化瘀、芳香温通等治法，方用栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，或失笑散、丹参饮、血府逐瘀汤等，或苏合香丸等加减化裁治疗。

胸痹心痛的发病原因多与年老体虚、饮食失节、情志失调、寒邪内袭、劳倦过度等因素有关。病机分为虚实两方面，实者为血瘀、痰浊、寒凝、气滞，阻滞心脉，痹阻胸阳；虚为气血阴阳之亏虚。当代医家多认为本病乃本虚标实之证。张老师指出，ACS作为冠心病的一种急性、严重表型，既有胸痹心痛病因病机的共性，又要认识其特性。ACS常见于中老年男性或绝经期后妇女，其年过半百，肾气自半，精血阳气渐衰，肾阳虚衰不能上鼓心阳，以致心气不足心阳不振，血脉失却阳气温养，痹阻不畅而瘀滞。“阳不足者，阴以乘之”，阳气不足，又易生痰、生水、化饮，上犯扰心，阻滞心脉而致瘀。血瘀为胸痹心痛主要标实证，并在病情发展过程中，气阳虚与血瘀相互影响，气虚阳衰则运血无力，血行不畅，凝滞而瘀，血瘀则心失濡养，又加重气阳虚衰，“不通则痛，不荣则痛”，发为胸痹。故本证总属气虚为本、血瘀为标的本虚标实证[1]。 ACS临证表现的急、重、危特点，可表现为起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速，可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促或不齐等表现。张文高老师指导的王显刚硕士学位论文《解毒与益气活血法伍用治疗不稳定性心绞痛的临床研究》(2002年)据此临证特点，以及对不稳定型心绞痛病人证候、危险度分层及炎症因子等检测的分析，明确提出不稳定型心绞痛具有毒邪致病的特点，毒损心络为不稳定型心绞痛的重要病机，因而解毒亦为其重要治法。据此，提出心气亏虚、心血瘀阻、毒损心络是不稳定型心绞痛的基本病机，气虚血瘀、毒损心络是不稳定型心绞痛的基本证型。作为心绞痛的特殊类型，属于ACS的不稳定型心绞痛，其现代医学病理机制主要是动脉粥样硬化易损斑块破裂及继发血栓形成，炎症损害系重要相关因素。检测结果可显示病人肿瘤坏死因子及C反应蛋白两种炎性因子含量均显著增高，提示其体内炎症损害程度较高，这从中医属性来讲可作为毒邪致病相关依据[2]。

2治法与方药运用

张文高教授34年前就根据冠心病“气虚为本，血瘀为标”病机特点，提出“治宜培补元气为主，辅以活血化瘀，使元气得复，血活瘀祛，气血调畅”[1]。他指出，对于气阳虚衰者，或遇寒易发的病人，益气温阳活血法为基本治法。张文高教授积极参与了周次清教授主持制订的益气活血通阳方“健心灵”(黄芪、丹参、川芎、桂枝)的临床与实验研究[1，3]，后在此基础上，自拟“益气温阳活血方”，用黄芪、红花、当归、三七、郁金、川芎、丹参、淫羊藿、桂枝组成基本方药。方中大量黄芪用以补气健脾，黄芪甘温，善入脾胃，为补中益气之要药，脾为后天之本，脾肾相关，补脾同时亦可助肾气；桂枝辛甘化阳以温振心阳，淫羊藿入肾补肾助阳；红花、当归、三七、郁金、川芎、丹参活血化瘀，调肝行气。

张文高教授近十多年关注不稳定型心绞痛等ACS的“毒损心络”病机及“毒、瘀致易损斑块”病机，进行了ACS瘀毒证辨证与冠脉病变、炎症因子等客观指标相关性的系列研究，相继提出，“毒损心络”及“瘀毒互结”是重要病机，清热解毒及解毒活血为ACS重要治法的新思路。他归纳了益气活血解毒为不稳定型心绞痛的基本治则，并拟定益气活血解毒法治疗不稳定型心绞痛的方案，并指导研究生通过临床研究表明，解毒(以黄连为主要成分的解毒护心胶囊)与益气活血(黄芪注射液与三七总皂苷)配伍在改善症状等方面优于益气活血，解毒与益气活血配伍还能稳定斑块、抑制斑块破裂和血栓形成[2-3]。故临证常配伍应用具有抗炎、抗AS及稳定斑块的有清热解毒作用的中药如黄连、大黄、虎杖等。

跟师所见临证加减，若病人气虚较重，黄芪加量，酌加灵芝、党参等；阳虚较重者，桂枝加量，或加补骨脂、菟丝子等；若兼有阴虚者，选加黄精、玉竹、女贞子、麦冬等；仲景用栝楼薤白白酒汤以温通散寒、宣痹化湿，张文高教授亦常用瓜蒌、薤白以通阳散结，行气导滞；心痛等血瘀之象重者酌加延胡索、水蛭、地龙等以破血逐瘀止痛；阳不足者易化饮化痰，加茯苓、前胡以化痰；焦虑及忧思重者酌加香附、柴胡、枳壳以疏肝解郁行气；眠差者选加炒枣仁、夜交藤、合欢花以养心安神助眠；心肝火盛者加栀子、莲子心以清热泻火。

3验案举例

病人，男，58岁，胸闷、心悸2年余，反复发作性心绞痛月余。病人2年前无明显诱因出现胸闷、心悸，气短、乏力，近1个月出现反复发作性心绞痛，痛如针刺，放射至左肩背，疼痛时伴汗出，乏力，怕冷，口苦，纳眠可，夜尿频，大便可，舌紫有瘀斑并有裂纹，苔微黄燥，脉沉细缓。曾因胸闷、心悸住院治疗，诊断为心脏供血不足。病人述有高血压病史，最高达190/110 mmHg，平素血压150/90 mmHg，服药不规律，心绞痛服用中成药保心丸效差。辅助检查示：血压141/93 mmHg，心率60次/min，律齐。心电图示：窦性心律；T波倒置(V3)；ST-T异常(V4，V5，V6)；室性期前收缩；左心室肥大。血液化验：血红蛋白(113.4 g/L)低于正常，肌红蛋白(95 μg/L)与肌酸激酶同工酶(6.9 μg/L)高于正常，肌钙蛋白I(0.06 μg/L)正常值上限，N端-脑钠肽前体(9 727 ng/L)高于正常。西医诊断：急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛，急性失代偿心力衰竭；中医诊断：胸痹心痛。中医辨证：心阳虚衰，瘀血阻滞。治法：温补阳气，活血化瘀，宽胸行气，清热解毒。方选益气温阳活血方加减。处方：黄芪30 g，红花12 g，当归15 g，三七粉3 g(冲服)，郁金15 g，川芎20 g，丹参30 g，淫羊藿15 g，桂枝12 g，瓜蒌15 g，薤白12 g，前胡12 g，延胡索12 g，水蛭6 g，香附9 g，黄连9 g，赤芍12 g，灵芝12 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。继续原服麝香保心丸。二诊：服药后胸闷、心悸明显好转，心绞痛未再发作，平日自测血压150/90 mmHg，无头晕头胀，纳眠可，小便调，大便每日1次或2次，不成形，舌暗，苔微黄厚，脉弦细缓。一诊方加茯苓15 g，改前胡15 g、川芎24 g，继服14剂以固效。三诊：心痛隐隐，频率较前大减，自述乏力及怕冷症状改善，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。复查血红蛋白(130.7 g/L)正常，肌红蛋白(67 μg/L)与肌酸激酶同工酶(3.5 μg/L)正常，肌钙蛋白I(0.05 μg/L)正常。心电图：ST-T改变消失。二诊方加枳壳9 g、黄精12 g、女贞子15 g，继服14剂。四诊，不适大减，可进行一般活动，活动后见气喘，无胸闷、心悸、胸痛，畏寒减轻，纳眠可，二便调，舌红有裂纹，苔微黄腻，脉沉细。三诊方改灵芝15 g，加红参4.5 g。心电图示：大致正常心电图。

4结语

ACS是冠心病中一种比较危险及严重的表型，现代医学临床治疗注重即刻缓解缺血和预防严重并发症、不良反应，包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险程度分层所进行的冠状动脉血运重建术等。广受推崇的介入治疗、搭桥术等，进一步改善远期预后，需解决再狭窄和术后心绞痛复发等问题，应正视其注重局部干预而整体关注不足等问题，运用中医中药整体辨证调治有可能弥补其不足。张老师临床运用益气温阳活血方与清热解毒配伍治疗不稳定型心绞痛疗效显著，且心电图及炎症因子、血小板活化及内皮损伤等客观指标均显著改善，并着力于中医方药干预动脉粥样硬化易损斑块，促使其稳定性的探讨，将研究成果应用于临证，这对于防治ACS及脑梗死等心脑血管病急症、改善其预后、提高病人的生存质量，有着极重要的价值[3-4]。张老师提示，对ACS病人，应坚持中西医结合诊治，规范的长期药物治疗，精准的中医药辨证施治，同时应适时进行适当的现代医学检查供参考。并嘱病人避风寒，畅情志，防劳倦，节饮食，及时复诊，病证突变时随时就诊，以防意外。

参考文献：

[1]张文高.益气活血法治疗冠心病研究进展及原理探讨[J].山东中医杂志，1982(2)：91-94.

[2]王显刚，张文高，刘建平，等.益气活血解毒法对不稳定性心绞痛患者血管内皮保护与抑制血小板活化作用[J].山东生物医学工程，2002，21(1)：24-26.

[3]Wengao Z.Effect of removing toxic substances combined with activating blood circulation on stabilizing the atherosclerotic plaque and unstable angina[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2009，15(5)：325-327.

[4]张文高.中医药干预动脉粥样硬化易损斑块的实验研究与思路[J].中国中西医结合杂志，2008，28(5)：392-393.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-10-22)

中图分类号：R541.4R256.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．037

文章编号：1672-1349(2016)06-0662-02

通讯作者：杨传华，E-mail：798873211@qq.com

基金项目：泰山学者岗位建设资金资助(No.2012-55)；山东省科技发展计划项目(No.2014GSF119011)