改良小切口金属空心钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折30例

林立国 周细作 王家辉 叶剑刚

改良小切口金属空心钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折30例

林立国 周细作 王家辉 叶剑刚

后交叉韧带；胫骨止点撕脱骨折；改良小切口；空心钉

后交叉韧带对于膝关节的屈伸及旋转稳定起着重要的作用。膝关节后交叉胫骨止点撕脱骨折后导致膝关节不稳，引起半月板、关节软骨损伤，最终导致创伤性关节炎。笔者于2012年6月—2015年5月采用改良小切口金属空心钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折30例，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组30例，男17例，女13例，年龄22～65岁，平均42．5岁，左侧14例，右侧16例。受伤原因：交通伤18例，高处坠伤8例，跌伤4例。均为后交叉胫骨止点撕脱骨折，无合并腘窝血管、神经损伤、侧副韧带等损伤。诊断标准：患膝肿胀，压痛明显，后抽屉试验阳性，后沉试验阳性，X线片示膝关节后侧胫骨平台上方可见骨片，三维CT重建及MRI提示后交叉胫骨止点撕脱骨折。根据术前评估骨块大小、移位程度，选择适当手术治疗方案。手术均在伤后1～5天内进行。

2 治疗方法

2.1 手术方法 全麻或腰硬联合麻醉达成后，患者取俯卧位，大腿上段使用气囊止血带，膝关节屈曲20～30度。膝关节后侧正中直切口3．8～5cm，切开皮肤，皮下组织、筋膜层，沿腓肠肌内外侧头之间钝性分离，腘动静脉及胫神经无须解剖，由深部拉钩同腓肠肌外侧头一起向外牵开，以保护腘窝部血管、神经，即可显露后关节囊。纵行切开关节囊，可见后交叉胫骨止点撕脱骨折块。清理骨折端血凝块、软组织，清洗后复位骨折块，用1．2mm导针临时固定1～2枚，与胫骨平台关节面呈20～30度，术中应用C臂电透机检查骨折端复位位置良好后，空心钻钻孔，用3．0mm、4．0mm金属空心钉固定，再次应用C臂电透机检查骨折端复位固定良好，螺钉长短、位置合适。冲洗切口，缝合关节囊，关闭切口。本组手术时间20～40min，平均30min。

2.2 功能锻炼 术后下肢予支具固定，第1天主动肌肉收缩训练；1周后在下肢支具保护下开始膝关节主动功能锻炼。1个月下地负重活动。定期复查X线片至骨折愈合。

2.3 中药治疗 术后1～2周活血祛瘀，消肿止痛，拟方：川牛膝、泽兰、桃仁各10g，米仁20g，防风6g，白芷10g，丹参15g，赤芍10g，三七3g，地鳖虫7g，甘草5g，黄柏6g，炮山甲5g，骨碎补10g，红花6g，白芍、藿香、萆薢各10g，陈皮6g，元胡、炒冬术各10g。术后3～4周补益肝肾，祛瘀生新，强筋续骨，拟方：川牛膝、续断各10g，狗脊15g，炒白芍、熟地、防己、五加皮各10g，薏苡仁15g，当归10g，甘草5g，丹参15g，红花5g，地鳖虫6g，炮山甲5g，三七3g，砂仁6g。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 根据末次随访获得的临床资料作为功能评价依据，参照Lysholm等[1]膝关节功能评定标准，积分95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，＜65分为差。

3.2 结 果 本组30例，平均手术时间30min，出血量5～10mL，术后切口均一期愈合，无感染，随访时间4～10个月，平均7个月。X线片显示均骨性愈合，愈合时间2～4个月，无内固定物松动，无神经刺激症状。本组出现下蹲略感困难1例，打软腿1例。根据Lysholm等[1]膝关节功能评定标准，优秀25例，良好3例，可2例，优良率93．3%。

4 讨 论

后交叉韧带具有限制胫骨后移、膝关节过伸、旋转及膝关节活动的生理功能。后交叉韧带损伤及功能不全导致膝关节后向松弛，可引起关节疼痛、不稳及行走困难，最终发生膝关节骨关节病。近年来由于交通伤及坠落损伤的增加，造成膝关节后交叉胫骨止点撕脱骨折多为屈膝位胫骨上端受到由前向后的冲击力所致，导致膝关节后交叉胫骨止点撕脱骨折逐渐增多。而后交叉韧带是维持膝关节后向稳定的重要组织，膝关节损伤中后交叉韧带损伤多为强大暴力所致，因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带最为强大，是膝关节屈伸及旋转活动的重要稳定结构。因此，膝关节后交叉胫骨止点撕脱骨折不仅造成膝关节直向不稳定，还可以导致旋转不稳定。对于移位的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折目前大多认为需手术复位固定治疗，恢复韧带张力，以期较好地恢复后交叉韧带的功能[2－4]。早期正确的治疗可以获得良好的结果，而延误治疗则对膝关节影响极大。

传统治疗膝关节后交叉胫骨止点撕脱骨折采用膝关节后侧“S”形切口，切口约20～25cm，虽然良好暴露膝关节腔的后侧部分，但是皮肤切口长，手术创伤大，功能恢复慢，疤痕愈合甚至影响美观。关节镜下手术入路镜下操作困难，由于后交叉胫骨止点撕脱骨折位置较深，部分在关节囊外，位于胫骨平台后方。手术时间偏长，技术要求较高，难以达到完全解剖复位，固定不牢固，操作风险较大，固定骨块不如切开直视下方便与牢固，打入导针及螺钉固定骨块时也存在神经、血管损伤的危险[5]。而采用改良小切口，后侧正中直切口3．8～5cm，切开皮肤，皮下组织、筋膜，沿腓肠肌内外侧头之间钝性分离，无须解剖，腘动静脉及胫神经由深部拉钩同腓肠肌外侧头一起向外牵开，以保护腘窝部血管、神经，即可显露后关节囊。纵行切开关节囊，可看到撕脱骨块和松弛的后交叉韧带，给予固定。该切口可根据需要向远端或近端延长，解剖层次清晰，只要保护好血管、神经，操作方便、安全，无须切断肌肉，手术时间短，出血少，术后疤痕小，减少因疤痕挛缩而影响膝关节功能。

目前国内外对于移位的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折一致认为须手术解剖复位，恢复后交叉韧带解剖结构，以期最大限度恢复后交叉韧带的功能[6]。早期行切开复位内固定可达到骨愈合，愈合牢固可靠，止点局部扇形分布，抗扭转性能等仍良好，是真正意义上的解剖重建和等距重建[7]。对于骨折移位大于3mm时应切开复位内固定，选择1～2枚直径3．0～4．0mm金属空心钉，予以加压固定。即使移位＜3mm也应切开复位内固定，选择1枚直径3．0mm金属空心钉，予以适当加压固定，避免暴力，如果出现骨片破裂或本身骨片已经碎裂，需加用垫片加压固定。选择金属空心钉固定不仅操作简便，固定确切，解剖复位，保持韧带原有张力，而且可较早进行功能锻炼，有利功能恢复。所以后交叉韧带止点撕脱骨折早期切开复位并根据骨块大小选择恰当的固定方式，可达到骨性愈合和恢复交叉韧带的正常解剖复位，疗效满意[8]。术后配合中药活血化瘀、消肿止痛，补益肝肾，祛瘀生新，强筋续骨等治疗。

本组结果显示，改良小切口金属空心钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，入路方便、安全、顺利，操作简便，固定确切，是一种较为满意的治疗方法。

［1］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］．Am J Sports Med，1982，10（3）：150－154．

［2］ White EA，Patel DB，Matcuk GR，et al.Cruciate ligament avulsion fractures：anatomy，biomechanics，injury patterns，andapproach to managemen［J］．Emerg Radiol，2013，20（5）：429－440．

［3］Chen SY，Cheng CY，Chang SS，et al.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament［J］．Arthroscopy，2012，28（10）：1454－1463．

［4］洪雷，张辉，冯华.关节镜与小切口手术治疗后交叉韧带胫骨附丽撕脱骨折的疗效比较［J］．中华创伤骨科杂志，2013，15（8）：666－670．

［5］贾科江，关津京，杨朝垒，等，膝后内侧入路金属空心钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析［J］．中国骨伤，2013，26（9）：727－729．

［6］王秀峰.锚钉与缝线桥技术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折［J］．中国中西医结合外科杂志，2014，20（4）：422－423．

［7］樊柳龙.后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折［J］．实用骨科杂志，2007，13（8）：493－494．

［8］陈方虎，陈阳，阮建伟，等.关节镜下复位缝线加纽扣钢板捆扎固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折［J］．中国骨伤，2011，24（5）：415－417．

（收稿：2015－07－12 修回：2015－09－09）

浙江省中医药科技计划项目（No．2015ZA221），浙江省温岭市科技计划项目[2014（65）97]

浙江省台州骨伤医院骨科（台州 317500）

林立国，Tel：13758638356；E－mail：270048580@qq．com