腹腔镜全子宫切除术318例近期并发症临床分析

谢晓华 叶优春

腹腔镜全子宫切除术318例近期并发症临床分析

谢晓华 叶优春

腹腔镜；子宫切除术；并发症

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、对盆腔脏器干扰少、患者痛苦轻、术后恢复快等优势，已成为当今妇科常见疾病的主流诊疗模式。本文通过对基层医院开展腹腔镜下全子宫切除术的近期并发症进行分析，了解并发症的种类及特点，探讨处理方式和策略，以提高临床应对能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2014年7月本院妇科因子宫良性疾病（以术后病理诊断为准，包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、顽固性功血等）行腹腔镜下全子宫切除术患者共318例，平均年龄（47．5±6．5）岁；术前平均血红蛋白（102．6±18．8）g/L，平均体质量（50．3± 10．6）kg。其中伴糖尿病、高血压、心肺功能异常等，经会诊治疗后可行腹腔镜手术者93例（29．8%）。

1.2 手术方法 术前2～3天开始阴道消毒冲洗，术前1天常规肠道准备，术前30min预防性抗生素使用（头孢类为主）。全身麻醉，膀胱截石位，经阴道放置杯式举宫器，留置导尿管。设定CO2气腹压力14mmHg。打四孔分别为1个置镜孔和3个操作孔,镜下探查盆腔及腹腔情况，分离盆腔粘连，逐步离断子宫各韧带及宫旁组织，沿阴道穹窿切除全子宫，继而从阴道取出全子宫标本，剖视后送常规病检。检查盆腔腹腔，缝合关闭阴道残端。留置盆腔负压引流管，腹壁切口皮内缝合。

术后预防性抗生素使用48h，输液对症治疗。引流液＜100mL/24h后拔除盆腔引流管。术后常规留置导尿管24～48h。术后5天出院。

1.3 观察指标 观察术后近期（住院期间至出院后3个月）并发症发生情况。

2 结果

318例发生术后近期并发症21例（6．67%），其中皮下气肿2例，保守观察1～2天自行吸收。皮下出血3例，切口活动性出血者予局麻缝合止血；瘀血瘀斑予腹带沙袋等加压，必要时输血对症治疗，均治愈。肠瘘1例，经肠外营养，保守观察，术后3个月转外院手术。膀胱输尿管瘘4例，均在膀胱镜下输尿管置双J管，2例保守治疗3个月后成功，2例行开腹输尿管修补术愈合。盆腔及阴道残端感染4例，3例为大肠埃希菌，1例为金黄色葡萄球菌感染，均予强效抗生素治疗加局部阴道消毒后治愈。泌尿道感染1例，予广谱抗生素治疗，指导多饮水，勤排尿治愈。腹部切口感染2例，加强全身抗炎同时局部清理创口，保守治疗或Ⅱ期缝合治愈。阴道残端出血2例，行仔细阴道检查，准确找到出血点，电凝或结扎止血，纠正贫血。切口疝1例，超声下回复，局麻缝合成功。肠梗阻1例，胃肠减压，抗炎补液对症，局部湿热敷，保守治疗成功。

3 讨论

全子宫切除术可选择传统的开腹子宫切除、经阴道子宫切除及腹腔镜下子宫切除等多种术式。子宫切除手术的并发症可发生于手术中、手术后近期、手术后远期等阶段。传统随访观察近期并发症为术后3个月之内[1－2]，故本研究观察腹腔镜子宫切除术后3个月内（住院期间及出院后随访中）出现的并发症情况。

国内外研究[3－6]显示，腹腔镜手术比较传统开放性手术具有手术中出血少、术后创伤疼痛小、康复快、住院时间短等优点，腹腔镜下子宫切除术已被医患广泛接受。据报道[7－9]腹腔镜手术后并发症发生率0．43%～11．3%。也有资料[10－11]显示，腹腔镜与开腹手术的术后并发症相当，但并发症类型分布不同。本组近期并发症包括皮下气肿、皮下出血、肠道损伤（肠瘘）、膀胱输尿管损伤（膀胱输尿管瘘）、盆腔及阴道残端感染、泌尿道感染、腹壁切口感染、阴道残端出血、切口疝及麻痹性肠梗阻等，其中以盆腔脏器损伤及感染居多。盆腔脏器损伤主要为肠道损伤和膀胱输尿管损伤，其发生原因与术中较多使用能量平台、热量器械有关。这些器械所造成的电热损伤具有隐匿性，术中发现困难，常于术后7～10天后出现肠瘘、输尿管膀胱瘘等情况，增加了医疗成本和医患纠纷的发生率。故盆腔邻近脏器的损伤是开展腹腔镜所要高度重视的环节。国内外报道[12－14]也印证了该并发症的普遍性。术后感染主要发生在盆腔、阴道残端、腹壁切口及泌尿系统。也有临床研究认为要重视老年患者术后呼吸道感染和内科合并症的发生[15－16]。术前有效的阴道准备、合理纠正内科合并症、正规的围手术期抗生素使用[17]、术中严格无菌操作、术后严密细致的护理可有效降低感染率。腔镜过程中使用CO2气腹，CO2进入皮下形成气肿，出现部位为腹壁、胸颈部及外阴，轻症者多数不用特殊处理，术后1～2天自行吸收；症状明显者可局部湿敷，并予血气分析，行全身酸碱电解质纠正。若CO2吸收进入血液过多，导致全身酸碱失衡，更有甚者形成气体栓塞，危及生命，术中术后应引起高度重视。

预防腹腔镜全子宫切除术并发症，首先术前应充分评估患者病情，了解患者全面情况，严格掌握手术指征，不能盲目追求微创。如老年女性患者，血糖代谢紊乱、心肺功能不能耐受腹腔镜全麻及术中的长时间CO2气腹，手术的复杂性及危险性就会增加[17]，故该类患者是否选择腹腔镜手术有待商榷。多次腹部手术史及巨大子宫患者，也会加大手术难度[18]。其次，腹腔镜手术较多采用先进的能量平台，单双极电凝、血管结扎束、超声刀等均可造成局部组织的损失坏死，故术者应选择适宜的能量器械，熟悉各种器械的运作原理，尽量避免电热损伤的发生。再次，注意并发症的隐匿性，术中术后严密观察患者病情变化，及时发现，尽早处理。此外，腹腔镜手术医师的规范化培训、手术医师资质的确立也对手术的质量起到保障作用。

［1］王海波，王津英，逯彩虹，等.两种腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术后近期及远期并发症比较［J］．白求恩军医学院学报，2012，10（3）：163－165．

［2］李谨，卢青.经腹全子宫切除术236例近远期并发症分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：53－54．

［3］周莹莹，应小燕.腔镜与开腹全子宫切除术的临床疗效和对性功能影响的比较［J］．中国微创外科杂志，2014，14（7）：588－590．

［4］庄苏凌，李燕.腹腔镜与开腹全子宫切除术后比较［J］.实用医学杂志，2011，27（10）：1889－1890．

［5］Qiu J，Chen S，Pankai P，et al.Laparoscopic hepatectomy is associated with considerably less morbidity and a long－term survival similar to that of the open procedure in patients with hepatic colorectal metastases［J］．SurgLaparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（6）：517－522．

［6］Chalermchockchareonkit A，Tekasakul P，Chaisilwattana P，et al．Laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy for severe pelvic endometriosis［J］．Int J Gynaecol Obstet，2012，116（2）：109－111．

［7］华克勤，刘惜时.妇科腹腔镜手术并发症原因及其防治的探讨［J］．中国微创外科杂志，2002，2（3）：165－166．

［8］Kluivers KB，Opmeer BC，Geomini PM，et al.Women's preference for laparoscopic or abdominal hysterectomy［J］．Gynecol Sueg，2009，6（3）：223－228．

［9］彭超，靳浩然，孙笑，等.妇科腹腔镜手术十年的并发症分析［J］．中华妇产科杂志，2014，49（3）：179－182．

［10］徐平，王丹霞，谭玉珠，等.腹腔镜全子宫切除与开腹全子宫切除术的并发症比较［J］．中国微创外科杂志，2010，10（3）：223－224．

［11］Abdelmonem A，Wilson H，Pasic R.Observational comparison of abdominal，vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital［J］．J Report Med，2006，51（12）：945－954．

［12］张媛媛，马彩玲，陈思宇.妇科腹腔镜手术有关并发症的预防及临床分析［J］．中国微创外科杂志，2013，13（3）：255－257．

［13］Janssen PF，Brolmann HA，Huirne JA.Causes and prevention of laparoscopic ureter injuries：an analysis of 31 cases during laparocopic hysterectomy in the Netherlands［J］．SurgEndosc，2013，27（3）：946－956．

［14］Brummer TH，Seppaia TT，Harkki PS.National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000－2005［J］．Hum Reprod，2008，23（4）：840－845．

［15］Toglia MR，NolanTE.Morbidity and mortality rates of elective gynocologyic surgery in the elderly woman［J］．Am J Obstet Gynecol，2003，189（6）：1584－1589．

［16］周慧梅，朱兰.老年妇女妇科围手术特点和围手术管理［J］．中国实用妇科和产科杂志，2014，30（11）：861－863．

［17］Young H，Knepper B，Vigil C，et al.Sustained Reduction in Surgical Site Ifection after Abdominal Hyeterectomy［J］．Sueg Infect，2013，14（5）：460－463．

［18］Tian YF，Lin YS，Lu CL，et al.Major complications of operative gynecologic laparoscopy in southern Taiwan：a follow－up study［J］．J Minim Invasive Gynecol，2007，14 （3）：284－292．

（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

浙江省宁波鄞州人民医院妇产科（宁波 315040）

谢晓华，Tel：13586553300；E－mail：yt6227@126．com