呼吸困难患者NT-proBNP浓度监测的临床价值研究

李俊

呼吸困难患者NT-proBNP浓度监测的临床价值研究

李俊

目的 探究肺源性与心源性呼吸困难患者血浆氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）浓度监测的临床价值，为呼吸困难患者的病因鉴别提供切实有效的依据。方法 将2014年1月至2015年1月以呼吸困难为首要症状的194例患者分为两组，肺源性呼吸困难组（Ⅰ组，104例）及心源性呼吸困难组（Ⅱ组，90例），100例同期常规体检者为对照组，以酶联免疫吸附法（ELISA法）分别测量3组受试者血浆中NT-proBNP的浓度，并进行比较分析。结果 3组受试者比较，对照组血浆NT-proBNP浓度（356.0±66.8）pg/ml最低，Ⅰ组NT-proBNP浓度（453.0±89.5）pg/ml次之，Ⅱ组NT-proBNP浓度（3 012.0±196.0）pg/ml最高，3组间比较具有统计学差异（P＜0.05）。Ⅱ组中年龄越大、心功能分级越高的患者血浆NT-proBNP浓度高于年龄较轻、心功能分级较低的患者（均P＜0.05）。结论 对血浆中NT-proBNP浓度的监测有助于急诊医师快速、准确地鉴别呼吸困难患者的病因；NT-proBNP浓度在评价患者的心功能方面具有较高的临床推广价值。

肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 NT-proBNP 心功能

呼吸困难是临床急诊的常见症状，其常见病因为各种心、肺疾病[1]。呼吸困难常急骤发病，患者病情发展极为迅速，若不能及时给予有效治疗，患者病情可急剧恶化甚至危及生命[2]。然而临床工作实践证实，急诊状态下准确而又快速地诊断患者呼吸困难的病因（以心、肺疾病最为常见）有时十分困难[3]。因此，如何准确而又快速地对呼吸困难患者的病因进行鉴别成为近年来临床工作的热点。近期，临床上以氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为评价心功能的有效指标，在对心力衰竭的诊断、治疗以及评估预后中取得显著成效[4]。研究表明，血浆中NT-proBNP浓度监测对区分心脏或肺部疾病导致的呼吸困难具有积极的指导意义[5]。本文通过对比监测患者血浆中的NT-proBNP浓度，探究在呼吸困难患者中NT-proBNP浓度监测的临床价值，为急诊鉴别呼吸困难患者的病因提供切实有效的依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院于2014年1月至2015年1月急诊收住入院的、以呼吸困难为首要症状的194例患者，其中男114例，女80例，年龄55～75岁，平均（66.0±3.6）岁。根据患者症状、体征以及辅助检查（如心电图及超声心动图等）结果明确呼吸困难患者的病因诊断；其中心源性呼吸困难的诊断参照Framingham标准[6]。根据诊断结果将患者分为两组，肺源性呼吸困难组（Ⅰ组）共104例，男60例，女44例，平均年龄（66.0±3.7）岁；其中肺炎22例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）48例、支气管哮喘20例、肺间质病变14例。心源性呼吸困难组（Ⅱ组）共90例，男54例，女36例，平均年龄（64.0±3.1）岁；其中冠心病40例、先天性心脏病11例、风湿性心脏病29例、高血压性心脏病者10例。Ⅱ组患者心功能分级标准参考美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法[7]，其中心功能Ⅳ级者22例、Ⅲ级者38例、Ⅱ级者30例。对照组为同期无呼吸困难，排除心肺疾病的体检者100例，其中男48例，女52例，年龄51～85岁，平均（64.0±6.3）岁。所有患者均排除严重肾功能不全、肝硬化、心包填塞以及外伤等其他原因引起的呼吸困难。3组受试者年龄、性别均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 方法 患者治疗前静脉采血3ml，并在2h内用差速离心分离出血浆，以Relia NT-proBNP试剂盒（美国Relia公司产品）处理血浆，在Relia分析仪（美国Relia公司产品）上以酶联免疫吸附的方法测定血浆中的NT-proBNP浓度。为减小实验误差，静脉采血均在药物治疗前完成。对3组受试者血浆中的NT-proBNP浓度进行检测和比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用方差分析。予以方差齐性检验，方差齐时组间两两比较用LSD联合Duncan法，方差不齐时组间两两比较用Dunnett’s T3法。

2 结果

2.1 各组受试者血浆NT-proBNP浓度比较 3组受试者比较，对照组血浆中NT-proBNP浓度（356.0±66.8）pg/ml最低，Ⅰ组NT-proBNP浓度（453.0±89.5）pg/ml次之，Ⅱ组NT-proBNP浓度（3 012.0±196.0）pg/ml最高，组间比较具有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 不同年龄段患者血浆NT-proBNP浓度比较 Ⅰ组中＞75岁的患者共38例，血浆NT-proBNP浓度（463.0±73.5）pg/ml；65～75岁的 35例患者血浆 NT-proBNP浓度（433.0±65.5）pg/ml；＜65岁的31例患者血浆NT-proBNP浓度（435.0±66.8）pg/ml。Ⅰ组中各年龄段患者间比较，血浆NT-proBNP浓度无统计学差异（P＞0.05）。Ⅱ组中＞75岁的患者共36例，血浆NT-proBNP浓度（4 012.0±234.0）pg/ml；65～75岁的34例患者血浆NT-proBNP浓度（2 843.0±189.0）pg/ml；＜65岁的20例患者血浆NT-proBNP浓度（989.0±123.0）pg/ ml。65岁以上患者血浆NT-proBNP浓度监测结果较65岁以下明显升高，均有统计学差异（均P＜0.05）。

2.3 Ⅱ组中不同心功能分级患者血浆NT-proBNP浓度比较 心功能Ⅳ级者血浆NT-proBNP浓度（2 989.0± 189.0）pg/ml最高，心功能Ⅲ级者NT-proBNP浓度（2 012.0± 143.0）pg/ml次之，而心功能Ⅱ级者NT-proBNP浓度（1 435.0±99.0）pg/ml最低，3者间比较具有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

呼吸困难是临床上急诊患者的常见症状，各种心、肺疾病都可能为其病因。呼吸困难患者常起病急骤，病情进展快，若得不到及时、准确、有效的治疗，患者病情可急剧恶化，严重者甚至危及生命。然而临床工作实践证实，急诊状态下由于受到急救人员的诊治经验以及仪器设备的限制，准确而又快速地诊断呼吸困难的病因有时十分困难[8]；而且对于呼吸困难患者的治疗除了缓解呼吸困难外，还需要对原发疾病进行治疗，否则治疗效果往往不佳。因此，如何准确而又快速地对呼吸困难患者进行病因诊断和鉴别诊断成为近年来临床工作研究的热点。

近年来，临床上以NT-proBNP为评价患者心功能的有效指标[9-10]，在对心力衰竭的诊断、治疗以及预后评估中具有重要作用。NT-proBNP与脑钠肽（BNP）是由心室肌细胞合成并分泌的脑钠肽前体（proBNP）经蛋白酶切作用后的产物，两者在血浆中的变化趋势近似[11-13]。NT-proBNP与BNP的合成都受到心室壁牵张状态的影响，当心室肌张力升高或者心室肌细胞前负荷增加时，均可引起心室肌细胞合成并分泌NT-proBNP与BNP增加，导致其血浆浓度增高。但由于BNP在血浆中的半衰期较短（常温下约20min），稳定性较NT-proBNP差，故其临床应用价值不高，临床检验中常选用与之相关性高的NT-proBNP作为评估心室功能状态的标志物[14]。NT-proBNP能有效诊断急性左心衰，并能用于呼吸困难病因的鉴别诊断，为治疗重症患者提供可靠的用药依据。经过早期血浆NT-proBNP浓度检测明确诊断后，采取抗心衰治疗能够减少患者顽固性心衰及死亡终点事件的发生，因此开展早期血浆NT-proBNP浓度检测有极高的临床意义[15]。

本研究中对照组受试者血浆NT-proBNP浓度最低，Ⅰ组血浆NT-proBNP浓度次之，Ⅱ组血浆NT-proBNP浓度最高，3组间比较具有统计学差异。近年来NT-proBNP浓度检测在临床上应用越来越多，尤其是急性心衰诊断方面。依据目前公认的标准[16]：若NT-proBNP浓度＜300pg/ml，则排除心衰诊断；＜50岁的成年人，NT-proBNP浓度＞450pg/ml；或50～75岁患者NT-proBNP浓度＞900pg/ml；或＞75岁患者NT-proBNP浓度＞1 800pg/ml，即诊断为心衰。本研究Ⅱ组患者中，心功能Ⅳ级者NT-proBNP浓度最高，Ⅲ级者次之，Ⅱ级者最低，不同心功能分级的患者间比较具有统计学差异。该结果说明，血浆中的NT-proBNP浓度与心室肌损害的严重程度相关，心室肌损害越严重，血浆中的NT-proBNP浓度越高。Ⅱ组患者中65岁以上者血浆NT-proBNP浓度较65岁以下者明显升高，具有统计学差异。该结果提示，不同年龄阶段可用于评价心功能损害的NT-proBNP浓度标准不同，临床工作实践中不能以模板化的NT-proBNP浓度值衡量不同年龄患者的心室肌受损程度。近年来一些研究发现，血浆NT-proBNP浓度与肺动脉高压性疾病密切相关。肺动脉高压发生时，肺血管阻力的增加引起肺动脉压力的升高，继而加重了右心负荷，当右心容量或压力或右室壁张力超负荷时，可以激发心室肌细胞大量分泌NT-proBNP[17]。NT-proBNP作为心室肌细胞分泌的一种激素原，有研究认为它在评价特发性肺动脉高压患者血流动力学改变的严重程度以及预后方面有一定的临床意义，作为左心功能不全的敏感指标的同时也可以作为肺动脉高压的敏感指标之一[18]。肺源性呼吸困难患者血浆NT-proBNP浓度增高可能与长期COPD导致患者右心压力及容量负荷增加，右心室增大，合并右心功能不全有关[19]。出现这种情况时，就需要临床医师在对症治疗缓解症状的基础上进一步明确呼吸困难的病因，治疗上也需要兼顾心、肺两方面因素。

综上所述，NT-proBNP在血浆中存在时间较长且稳定，其检验方法简便易行，对于心功能的评价也具有较高的特异性，对于迅速、准确地鉴别呼吸困难患者的病因能够提供切实有效的依据，可增加急诊抢救的成功率，具有较高的临床推广价值。

[1]呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(4):337-341.

[2]沙悦,曾学军,韩江娜.慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难[J].国际呼吸杂志, 2013,33(1):48-52.

[3]胡建荣,屠春林,唐志军,等.急性呼吸困难的鉴别诊断临床研究[J].临床肺科杂志,2011,16(5):662-663.

[4]王瑜,余焰.检测氨基末端脑钠肽前体在心力衰竭患者中的临床意义[J].国际检验医学杂志,2011,32(12):1324-1325.

[5]郭凤霞,刘国平,杨自建,等.氨基末端脑钠肽前体对急性呼吸困难的鉴别诊断意义[J].中国临床医学,2012,19(4):362-363.

[6]周淑新,朱翠明.心力衰竭的诊断与评估[J].中国全科医学,2012,15 (12C):4153-4157.

[7]杜晖.BNP与心功能检测对心力衰竭患者的诊断价值[J].中国医药指南,2011,9(3):78-79.

[8]谢兴宇,吉蒙,辜强,等.氨基末端-B型脑钠肽前体对急性呼吸困难鉴别诊断的临床观察[J].中国急救医学,2012,32(7):651-653.

[9]Ryerson C J,Donesky D,Pantilat S Z,et al.Dyspnea in idiopathic pulmonary fibrosis:a systematic review[J].J Pain Symptom Manage,2012,43(4):771-782.

[10]陈瑶,于永慧.氨基末端B型脑钠肽前体在早期评估危重症患儿心血管功能障碍中的价值[J].中华儿科杂志,2014,52(2):149-152.

[11]Miyamoto N,Senjyu H,Tanaka T,et al.Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity and dyspnea in air pollution-related respiratory disease[J].Tohoku J Exp Med,2014,232(1):1-8.

[12]吴桦.脑钠肽监测对慢性充血性心力衰竭患者心功能评估的临床意义[J].中国医药指南,2014,12(4):173-174.

[13]张立钢.慢性心力衰竭患者血浆氨基末端B型利钠肽前体与左室功能的研究[J].中国医药指南,2014,12(4):103-103,104.

[14]Nguyen H Q,Donesky D,Reinke L F,et al.Internet-based dyspnea self-management support for patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Pain Symptom Manage,2013, 46(1):43-55.

[15]周少丽,刘德昭,庞红宇,等.全麻诱导插管期间脑电双频指数和血液动力学变化的研究[J].临床麻醉学杂志,2004,20(4):207-209.

[16]章伟.血清N端B型脑钠肽前体检测对冠心病诊断及预后相关性研究[J].中国医学创新,2010,7(17):68-69.

[17]Song B G,Jeon E S,Kim YH,et al.Correlation between levels of N-terminalpro-B-type natriuretic peptide and degrees of heart failure[J].Korean J Intern Med,2005,20(1):26-32.

[18]孙卫红.快速B型钠尿肤检测与心力衰竭分级关系[J].中华生化药物杂志,2004,25(4):241-242.

[19]张立斌,刘宝钢.血清NT-proBNP检测在急性呼吸困难中的应用[J].内蒙古医学杂志,2012,44(6):671-673.

Detection of plasma NT-pro BNP level in evaluation of cardiac and pulmonary causes of dyspnea

LI Jun.Department of General Practice,Hangzhou Fuyang District People's Hospital,Fuyang 311400,China

Objective To detect plasma NT-proBNP levels for evaluation of cardiac and pulmonary causes of dyspnea. Methods One hundred and ninety four patients admitted in emergency department due to primary symptoms of dyspnea from January 2014 to January 2015 were enrolled in the study,including 104 cases with pulmonary dyspnea(groupⅠ)and 90 cases with cardiac dyspnea (groupⅡ);100 healthy subjects were also enrolled as control group.Plasma NT-proBNP levels were measured by ELISA method in three groups. Results Among three groups the plasma NT-proBNP levels in group II were highest,followed by those in group I,and the lowest was in control group(P＜0.05).The plasma NT-proBNP levels in cardiac dyspnea patients with older age and lower cardiac function were higher than those with younger age and higher cardiac function (P＜0.05). Conclusion Monitoring of plasma NT-proBNP levels may be helpful in differentiating causes of dyspnea and also in evaluating cardiac function in patients with cardiac dyspnea.

Pulmonary dyspnea Cardiac dyspnea NT-proBNP Cardiac function

2015-05-06）

（本文编辑：胥昀）

311400 杭州市富阳区第一人民医院全科医学科