激光消融在治疗甲状腺良性结节中的临床应用进展

王　玲，姚振强，许晓辉，周祖邦　(甘肃省人民医院超声医学科,兰州市食品药品检验所，甘肃 兰州 730000)



·综述·

激光消融在治疗甲状腺良性结节中的临床应用进展

王玲1，姚振强1，许晓辉2，周祖邦1(1甘肃省人民医院超声医学科,2兰州市食品药品检验所，甘肃 兰州 730000)

【摘要】激光消融的激光纤维束薄而灵活，使得利用激光消融对肿瘤进行消融变得简单而安全，激光消融现在已成为良性甲状腺结节微创处理的重要组成部分. 本研究从方法和程序、随访评价、临床结果、并发症等方面对临床上应用激光消融治疗甲状腺良性结节的进展进行综述.

【关键词】激光消融；甲状腺结节；临床应用进展

0引言

激光是一种单色的、连贯且有很高能量的一种辐射光，用一种可控的方式可以将激光精确的投射到一个被分割后的靶组织上. 目前，采用多个激光源和多个波长的激光，组织吸收能量后最初大约80%的组织被破坏，细胞死亡发生在治疗后72 h的时间里. 在结节激光烧蚀后两年，良性甲状腺才发生微观变化，包括消融区的边缘被致密纤维组织包围，破坏区被碳化组织、巨噬细胞、或多核巨细胞、淋巴细胞代替，无甲状腺细胞. 相对于其他消融方式，激光消融有一个很重要的操作上的优势就是激光纤维束薄而灵活，这就使简单而安全的进行肿瘤消融成为了可能[1]. 自2000年激光消融治疗甲状腺组织引入以来[2]，有一些研究评估了激光消融对甲状腺的冷结节、囊性结节及热结节的效果和影响[3-7]，显示激光消融技术是安全和有效的. 美国2010年甲状腺结节的指南以及临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会等第一次推荐激光消融可以作为一种可行的办法进行良性甲状腺结节的治疗[8]. 本文从方法、程序、随访评价、临床结果、并发症等方面探讨了临床上应用激光消融治疗甲状腺良性结节的进展.

1激光消融的方法和程序

目前应用的激光设备有两种，一种是铷-铱铝石榴石激光，波长是1064 nm，光纤直径为400 nm，光纤植入组织后，激光光源发射的光子使热能集中于光纤尖端，使局部温度可以超过100 ℃，然后热能在光纤周围组织扩展传递，使得消融部位达到所需温度最终使得组织细胞凝固性坏死，相较于射频消融，激光消融的功率较小、能量集中，消融范围可行性较好，更加准确和安全[9]. 嘱患者仰卧，局部消毒，麻醉后，在超声引导下将穿刺套管针沿甲状腺结节的长轴方向穿刺至指定部位，拔出针芯，将光纤放入穿刺套管针针芯内，直至光纤尖端露出穿刺针尖部5 mm，一般光纤尖端需要距离包膜及周围颈部组织15 mm以上，打开激光发射仪，设置激光光源的参数，功率2～5 W，时间5～10 min，整个过程均在超声监控下进行，结束后记录激光释放的总能量，将光纤及穿刺针拔出棳局部敷贴后将患者移入观察室[10].

在激光照射时，由助理对结节进行轴向和纵向多平面超声扫查，实现每个源的实时控制. 从病变底部1 cm开始，随着2～4 W的输出功率，初始能量调整在1200～1800 J/光维. 组织的加热和汽化会产生一个高回声区，随着时间的推移高回声区会增加，直至贯通纤维间的组织. 随着每一步针增加1 cm的增量，激光能量也增加剂量，直到针距结节根部5 mm处. 结节直径小于5 mm的可使用一个单一的光纤进行烧蚀，当结节达40～50 mm宽，30～35 mm厚，50～70 mm长(即体积达到30～60 mL)时可以使用多种光纤铺放的回调并使用高能量等多种方式结合进行治疗，光纤的数量和总能量的传递是根据结节的体积和这些结节的形状特征决定的. 根据结节大小，激光照射持续的范围为6～30 min，一般情况下，激光的照射是连续的，除非发生严重的疼痛、咳嗽，或出现其他的副作用时才暂停[6].

激光消融后立即给每位患者给予20 mg泼尼松静脉注射给药，再用一个冰袋用于颈部的降温和压迫，接着将患者送往恢复室，观察大约2 h，在离开医院之前，每个患者进行超声检查，激光消融后的当天所有患者开始应用泼尼松治疗.

2临床治疗效果评价

2.1临床治疗结果已报道经皮激光射频消融引起冷的良性甲状腺结节收缩，体积减少为初始体积的36%～82%. Valcavi等评估了激光消融的作用，他们对122例[男∶女=27∶95；年龄:(52.2±12.3)岁]进行研究发现，体积为2.6～86.4 mL不等的结节，在三年后平均结节体积由(23.1±21.3) mL减小到(12.5±18.8) mL(P≤0.001)；此外，症状改善89例(73%)，维持原来状态28例(23%)，恶化的只有5例(4%)；美观问题明显改善87例(71%)，维持原来状态的29例(24%)，恶化6例(5%)，结节直接重新增长达到基线值以上的11例(9%)[11-15].

2.2并发症已报道的只有少数的并发症和副作用[12-14]，术中疼痛通常是不会发生，而持续性疼痛，发生在8%～40%的患者，可能需要额外的药物. 在Valcavi等[15]的临床试验中，在对122例患者治疗后随访三年，发现2%患者甲状腺囊周出血，但该症状在3～4周就会消失. 2%患者在针置入时有迷走神经刺激症状，发生心动过缓；2%的患者主诉咳嗽，在激光照射时有咳嗽. 到目前为止，尽管2%的患者抱怨激光消融术后12～24 h语音发生变化，但是还没有发现发音困难的病例. 5%的患者发生假性囊肿，其中3%的患者，脑脊液漏入颈部肌筋膜，但这样的筋膜积液会在3～4个月内消失，并没有明显的永久性后果，没有患者需要手术引流，罕见的副作用包括皮肤烧伤(0.3%)和喘鸣(0.3%).

3结语

激光消融只针对于实性结节，激光消融的回顾性试验和受控试验积累的证据比较科学[16]. 激光消融是安全、有效的非手术治疗甲状腺良性结节的方法，是最大限度提高疗效和减少并发症发生的重要举措. 在使用激光消融治疗之前，必须要进行前瞻性随机对照研究或对照试验，来进一步建立激光消融的纳入标准，确定远期疗效，评估安全性、成本、效益的平衡以及生活质量.

【参考文献】

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【中图分类号】R581.3

【文献标识码】A

作者简介：王玲. E-mail：wangling87694@sina.com通讯作者：周祖邦. E-mail:1147303425@qq.com

收稿日期：2015-12-12；接受日期：2015-12-25

文章编号：2095-6894(2016)01-76-02