射血分数保留心力衰竭为首发症状的急性心肌梗死1例

张春柳，徐福山，许俊林，郝波，李艳玲

· 病例报告 ·

射血分数保留心力衰竭为首发症状的急性心肌梗死1例

张春柳1，徐福山1，许俊林1，郝波1，李艳玲1

1 病例

患者男性，62岁，主因“间断咳嗽2 d、憋气1 d”就诊。2 d前出现咳嗽，夜间平卧时加重，无咽痛、流涕、咳痰、胸痛及发热，就诊前1 d夜间平卧时气短，无活动后气短。追问病史，6 d前曾出现一过性右肩背疼痛，3 d前伴左肩背疼痛至心前区，大汗，持续1 h后可缓解。既往糖尿病史12年，应用胰岛素降糖，血糖控制不佳；无冠心病、高血压病史。查体：体温36.6℃，脉搏84 次/min，呼吸20 次/min，血压95/65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音，心率84 次/min，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，Ⅰ°房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V7～V9病理性Q波，ST段弓背抬高0.05 mV。心脏超声：左室射血分数56%，E/A：0.70，E’/A’：0.72，E/E’：20，左室后壁运动幅度低，运动不协调，节段性室壁运动障碍。心肌损伤标志物：肌钙蛋白9 ng/ml，肌红蛋白108 ng/ml，肌酸激酶同功酶2.1 ng/ml，血糖15.6 mmol/L。考虑急性下壁心肌梗死，给予绝对卧床、吸氧、 心电监护、阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，患者精神紧张，心率上升、憋闷加重 ，口唇发绀、双中下肺湿罗音明显，给予安定注射并急转送解放军总医院。胸片双肺肺水肿，双侧胸腔积液，经镇静、镇痛、利尿、扩冠、抗凝等对症处理，患者病情稳定，肺水肿吸收，胸腔积液消失。11 d后行冠状动脉造影示：冠状动脉供血右优势型，右冠状动脉近段90%狭窄，中段100%闭塞，前降支提供侧支，植入支架2枚，临床治愈出院。

2 讨论

射血分数正常或保留的心力衰竭（HFNEF或 HFPEF）约占心力衰竭（心衰）的50%[1,2]，以老年、女性、肥胖及伴高血压、糖尿病和心房纤颤者常见，合并冠心病者较少。从临床看，劳力性呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉扩张（伴右心衰）、心尖搏动移位、伴第3、4心音时以收缩性心衰较多；夜间阵发性呼吸困难以舒张性心衰多；伴肺部罗音时两者相当。HFNEF的死亡率略低于射血分数降低的心衰（HFREF），两者在心衰再住院率和院内并发症发生率方面无差异。诊断需符合以下4条：①有慢性心力衰竭症状和/或体征；②左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF≥45%～54%）； ③有舒张功能不全的证据；④排除瓣膜病、心包疾病及非心脏疾病。超声可测定二尖瓣瓣环舒张早期速度（E’）和舒张晚期速度（A’）。E’降低是舒张功能不全的最早期表现之一，甚至比二尖瓣血流速度E降低更早出现，并存在于其后所有阶段。舒张功能不全时二尖瓣环E’/A’＜1。左室充盈压增加时，E’降低而E增高，E/E’＞15提示左心室充盈压升高；E/E’＜8示充盈压降低或正常；E/E’在8～15时不能肯定舒张功能不全。

本病例值得反思有以下3点：①急性心肌梗死发生时症状轻微，未引起患者重视；肺淤血时，气短是HFNEF最早症状。心衰症状和体征主要是劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、乏力、肺部湿罗音等左心衰的表现；部分患者有体循环静脉淤血的右心衰表现。②急性心肌梗死后发生心衰，此类患者往往只有症状而没有体征，很难断定。③一经确诊，因精神紧张将致交感神经兴奋性增高，引起心肌正性变，导致心率增快、心肌收缩力增强；同时动静脉血管张力增加，血压升高，增加心脏后负荷及心脏做功。以上诸因素均可导致心肌耗氧量增加，并使左室舒张期缩短，诱发心衰加重，引起血流动力学异常，导致急性肺水肿甚至心源性休克，危及生命。

本例患者虽发生于心前区及肩背部疼痛，但症状轻微，未及时就诊，考虑与糖尿病性神经病变有关。糖尿病神经病变发生率为51.1%[3]，且随病程延长，其发生率亦增加，糖尿病神经病变可致不典型心梗，甚至无痛性心梗，这将延误患者诊治，需加强对老年、糖尿病患者的教育，提高其自我发现急性心肌梗死的能力，以降低死亡等危重事件发生。本例患者急性心肌梗死后发生心衰，表现为舒张功能不全，即HFNEF，因左室射血尚能满足器官组织需要，故症状较轻，这也是未能引起患者重视就诊的原因。

精神紧张可致心力衰竭急性加重[4]，本患者病因为急性心肌梗死，诱因为精神紧张。精神紧张可致交感神经兴奋，引起心率增快，心肌收缩力增加，使心肌耗氧量增加；通过作用于血管的α受体，使外周血管阻力增加，血压升高，增加心脏后负荷，亦使心肌耗氧量增加；另外交感神经兴奋通过激活肾素-血管紧张素系统增加心肌负荷，以上变化均可增加心肌代谢及心脏做功。本例患者已存在右冠状动脉闭塞，心肌血液供应主要通过前降支侧支供应，无法满足心肌耗氧增加，情绪激动可加剧心肌坏死，导致心力衰竭急性发作。

[1] Owan TE,Hodge DO,Herges RM,et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med,2008,355(3) :251-9．

[2] Oktay AA,Rich JD,Shah SJ. The emerging epidemic of heart failure with preserved ejection fraction[J]. Curr Heart Fail Rep,2013,10(4) : 401 -10.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华内分泌代谢杂志[J]. 2014,30(10):893-942.

[4] Kupper N,Denollet J,Widdershoven J,et al. Cardiovascular reactivity to mental stress and mortality in patients with heart failure[J]. JACC Heart failure. 2015,3(5):373-82.

本文编辑：孙竹

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1674-4055(2016)12-1527-01

1100043 北京,北京京西医院内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.34