常规超声及超声造影诊断腮腺结核的应用价值

张 莹 杨高怡 于天琢 张文智 孟 君

常规超声及超声造影诊断腮腺结核的应用价值

张 莹 杨高怡 于天琢 张文智 孟 君

腮腺结核；超声；造影

腮腺结核（parotid tuberculosis）是一种少见的涎腺感染性疾病，占全身结核病的0.05%，占肺外结核的0.94%[1]。常分为腮腺淋巴结结核及腮腺实质结核，在超声声像图及临床表现中易与腮腺的其它病变混淆。有学者运用超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）对腮腺肿块的定性诊断进行了初步研究[2]，但运用CEUS对腮腺结核的研究鲜有报道。笔者收集20例腮腺结核的常规超声及超声造影（CEUS）的声像图，分析两者在腮腺结核中的表现形式及诊断价值，旨在提高对腮腺结核的认识，为临床诊断提供可靠依据。

1 临床资料

收集本院2011年1月—2015年1月腮腺结核患者20例，全部病例均经穿刺活检或手术病理证实。其中男7例，女13例，年龄18～57岁，平均37岁，病程2个月～3年，均为单侧发病（右侧12例，左侧8例）。临床表现为腮腺区无痛性进行性肿大9例，下颌角肿胀10例，腮腺区局部皮肤红肿破溃1例。合并淋巴结结核3例，肺结核1例。

2 检查方法

采用Philips-iU22彩色超声诊断仪，L9-3线阵探头。头部向健侧偏转，充分暴露检查部位，仔细观察病灶大小、形态、数目、边界、内部回声、有无液化、钙化及融合征象、血流分布及周边组织情况，并注意包膜是否完整，是否伴有颈部淋巴结肿大。

3 结 果

3.1 常规超声 腮腺淋巴结结核17例（85.0%），其中16例超声表现为腮腺内多发低回声结节，边界清晰，边缘规则，内部回声欠均匀，呈腮腺内多发淋巴结肿大表现；16例彩色多普勒血流显像（color doppler follow imaging，CDFI）示结节周边可见点状彩色血流信号，其中结节内部出现无回声11例，出现斑片状强回声1例。1例常规超声显示腮腺内数枚小类圆形无回声结节，壁偏厚，内透声可，超声误诊为腮腺囊肿。病理结果为腮腺淋巴结结核合并干酪样坏死。

腮腺实质结核3例（15.0%），超声表现为腮腺体积弥漫性增大，腮腺内见混合回声结节，边界欠清，边缘较模糊，内部回声不均匀，可见片状不规则无回声区。CDFI示病灶内及周边可见少许点状彩色血流信号。其中1例病灶突破腮腺包膜向皮肤表面破溃，形成窦道。

3.2 超声造影 根据超声造影增强模式将17例腮腺淋巴结结核分为3种类型：（1）环状增强型14例，超声造影（CEUS）示病灶周边环状增强，内部无增强；（2）不均匀增强型2例，CEUS示病灶内各增强区强弱不等，分布不均，病灶内可见无增强区，形态不规则；（3）无增强型1例，CEUS示病灶内无造影剂充填。3例腮腺实质结核CEUS表现为不均匀增强，病灶整体不均匀增强,可见高增强区、低增强区及无增强区。

4 讨 论

腮腺淋巴结结核感染途径是通过口腔、鼻腔、扁桃体、颈淋巴管至腮腺内淋巴结，并可累及腺实质。腮腺实质结核是结核分枝杆菌通过血行途径至腮腺实质[3]。本组17例腮腺淋巴结结核常规超声表现与颈部淋巴结结核声像图相似。3例腮腺实质结核常规声像图表现多样。

本组20例腮腺结核常规超声表现分析，17例腮腺淋巴结结核中12例病灶内部出现无回声区，3例腮腺实质结核中均有不同程度的不规则无回声区。Chou等[4]研究认为腮腺结核与腮腺其它疾病相鉴别的特异性表现是病灶内部出现无回声区，其发生率88.9%，本组病例中出现无回声区15例（15/20），发生率80.0%，与报道相符。病灶内部干酪样坏死及液化坏死是形成无回声区的病理学基础，因无血管结构存在故超声造影表现为无造影剂灌注。

本组17例腮腺淋巴结结核的超声造影表现以环状增强（14例）多见。结核分枝杆菌侵入腮腺淋巴结引起周边组织的免疫应答，发生炎性反应。病灶内易发生坏死、血流完全消失，而从周围组织获得血供[5]。笔者认为周边组织炎性血管扩张及病灶边缘含血管丰富的肉芽肿是其表现为环状增强的病理基础，而病理亦证实环状增强区为纤维增生及肉芽肿组织。笔者认为环状增强模式能充分反映腮腺淋巴结结核在发生坏死时的病理特点，可能是其超声造影的特征性表现。亦有学者报道腮腺淋巴结结核的CT特征性表现为病灶花边状强化及环状强化[6-7]，与本观察结果相似。

腮腺实质结核病理变化复杂，主要表现为初期腺泡间有孤立的的结核结节，中期腺泡大部分消失，后期结节中间形成干酪样坏死[3]。故其常规声像图及CEUS增强表现多样。本组3例腮腺实质结核CEUS表现为不均匀增强模式，可能为三个病理阶段并存的结果。笔者发现本组1例腮腺实质结核在初次超声检查时表现为多发低回声结节，穿刺活检证实为腮腺淋巴结结核，在治疗过程中超声发现多个淋巴结逐渐相互融合，形成一混合性包块，发展成为腮腺实质结核。故笔者推测，本组部分腮腺实质结核病例可能由腮腺淋巴结结核发展而来。

超声诊断腮腺结核应与以下疾病相鉴别：（1）腮腺混合瘤，生长缓慢，无自觉症状。肿瘤形态规则，边界清晰，内部回声均匀，病灶较大者也可呈分叶状，出现出血、变性、坏死而致回声不均匀；CDFI：瘤体内血流呈“提篮样”。（2）腺淋巴瘤，常为双侧腮腺多发肿块。声像图表现为簇状分布的多发结节，边界清晰，后壁回声增强明显，CDFI可见与淋巴结相似的门样血流进入瘤内。除合并其他疾病外，一般无淋巴结肿大征象。（3）慢性腮腺炎，常有急性炎症发作史或反复发作病史，疼痛较明显，腮腺内没有液化坏死所致的无回声区。如炎症反复发作有纤维组织增生时，可呈高回声，亦可见钙化点。

［1］朱威，王娜.腮腺结核57例临床分析［J］.口腔医学研究，2007，23（1）：89-91.

［2］苟加梅，陈琴，周果，等.超声造影对涎腺肿块定性诊断的初步研究［J］.中华超声影像学杂志，2013，22（2）：141-144.

［3］贾志莺，张连花.涎腺结核6例的声像图表现及分析［J］.中国超声医学杂志，2009，25（4）：424-425.

［4］Chou YH，Tiu CM，Liu CY，et al.Tuberculosis of the parotid gland:sonographic manifestations and sonographically guided aspiration［J］.允Ultrasound Med，2004，23（10）：1275-1281.

［5］冀鸿涛，朱强，荣雪余，等.超声造影在头颈部淋巴结良恶性病变鉴别诊断中的应用［J］.中华医学超声杂志（电子版），2011，8（7）：1549-1557.

［6］葛江梅，庞伟强，田培林.颈部淋巴结结核的CT表现［J］.医学影像学杂志，2004，14（7）：536-538.

［7］Weiler Z，Nelly P，Baruchin AM，et al.Diagnosis and treatment of cervical tuberculous lymphadenitis［J］.允Oral Maxillofac Surg，2000，58（5）：477-481.

（收稿：2015-08-14 修回：2015-10-16）

杭州市红十字会医院超声科（杭州 310003）

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