艾滋病患者和HIV感染者中结核潜伏性感染的诊断与预防性治疗

刘惠 闻颖



·综述·

艾滋病患者和HIV感染者中结核潜伏性感染的诊断与预防性治疗

刘惠 闻颖

获得性免疫缺陷综合征(AIDS)和结核病是威胁人类健康的两大疾病。当患者同时感染HIV和Mtb时，将加速疾病进展。对于结核病高负担的中国，潜伏性Mtb感染的防治至关重要，一旦发展为活动性结核病，常为其致死原因。在预防策略上，HIV感染者与非HIV感染者有很多不同之处，不能照搬。笔者对HIV感染者与非HIV感染者中结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)及γ干扰素释放试验(IGRA)等的诊断价值及不同防治策略的有效性做一综述，以指导临床诊治。

HIV/AIDS人群； 潜伏性结核； 防治策略

HIV感染或获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，以及结核病是威胁人类健康的两大疾病，而HIV与Mtb双重感染是目前的防控重点。保守估计，至2010年HIV与Mtb双重感染者全球可达110万例，目前已有35万例死于HIV合并Mtb感染[1]。结核潜伏性感染，是指在普通人群中，大约1/3的人虽没有活动性结核病的临床表现，但是具有变成活动性结核病可能的这部分人群。而在HIV感染与AIDS患者中结核潜伏性感染变为活动性结核病的可能性大为增加，因此，在中国这样一个结核病高负担的国家，Mtb感染是HIV感染与AIDS患者最常见的机会性感染之一。并且，结核病可以加速艾滋病的进程。从HIV感染至AIDS的发展进程中，细胞免疫功能逐渐下降，结核潜伏性感染发展为活动性结核病的可能性大大增加，加大了控制的难度。与非结核感染的AIDS患者相比，合并结核病的AIDS患者发生死亡和其他机会性感染的风险明显增高[2]。在预防策略上HIV感染者与非HIV感染者有很多不同之处，不能照搬。在HIV感染者中，既往的结核菌素纯蛋白衍生物(purification protein of tuberculin, PPD)皮肤试验及新的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)对结核潜伏性感染的敏感度与特异度均有待进一步评价。因此，切实有效地发现并预防性治疗结核潜伏性感染，是一项需要探讨的重要课题。笔者现对HIV感染者与非HIV感染者中PPD试验及T-SPOT.TB等方法的诊断价值，以及异烟肼等防治策略的有效性做一综述。

一、结核潜伏性感染诊断方法的应用

(一)PPD试验及γ干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)的检测原理及优缺点

PPD是Mtb菌体制取的纯蛋白衍生物，应用5 IU(0.1 ml)于前臂曲侧皮内注射，48～72 h检查注射部位反应，硬结平均直径≥5 mm为阳性[3]。PPD试验方便、快速、价格低廉，但其抗原为多种分枝杆菌共有，可与其他分枝杆菌发生交叉反应，且受既往卡介苗接种的影响，故特异度不高[4]；且在免疫力低下、应用免疫抑制剂、营养不良等患者中可出现假阴性反应，其敏感度不高[5]。IGRA是近年发展起来的用于检测Mtb感染的一种新方法。根据检测方法和原理不同可将其分为2种：一种是通过酶联免疫吸附试验(ELISA)定量检测全血中γ-干扰素的释放水平(简称“IGRA-ELISA技术”)；另外一种是通过酶联免疫斑点法(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)对体外特异性免疫应答的T淋巴细胞进行计数来定量分析，即“T-SPOT.TB”，原理均是利用早期分泌性靶抗原6(early secretary antigenic target 6ku protein，ESAT6) 和培养滤液蛋白10(culture filtrate protein，CFP10) 作为刺激剂，刺激感染了Mtb的机体中具有免疫活性的T淋巴细胞，ELISA方法检测血清中IFN-γ的含量。由于各个国家及地区Mtb感染的情况不同，研究者们发现很难确定统一的检验标准来对这种方法的结果进行评价。T-SPOT.TB采用ELISPOT，通过ELISPOT分析系统对斑点进行计数从而计算抗原特异性细胞的频率，结果判定为阴性和阳性。IGRA优点是不与其他分枝杆菌发生交叉反应，且不受既往疫苗接种的影响，对结核潜伏性感染的诊断具有较高敏感度和特异度[6-7]，但其检测结果阳性也与PPD试验阳性相同，仅提示患者存在过Mtb感染，并不能鉴别活动性、潜伏性和陈旧性肺结核[8]。Pai等[9]研究表明，T-SPOT.TB的敏感度达90%，而IGRA-ELISA的敏感度仅有70%，可见T-SPOT.TB敏感度高于IGRA-ELISA；但两者在特异度方面差异不大，IGRA-ELISA为96%，T-SPOT.TB为93%。尽管很多研究认为PPD试验和IGRA的阳性结果均与未来结核发病的风险有关[10-11]，但Diel等[12]的研究表明PPD试验阳性预示着未来有2.3%概率发展成活动性结核病，而IGRA-ELISA阳性者这一概率则高达14.6%。因此，相对于PPD试验阳性来说，IGRA阳性对于未来发展成结核病的预测意义更大。

(二)非HIV感染者中结核潜伏性感染诊断方法的应用

中国人群约有44.5%感染了Mtb。非HIV感染人群中的潜伏性感染者一生约有10%的概率发展成活动性结核病[13]。Ferrarini等[14]在非HIV人群中的研究结果表明，T-SPOT.TB及IGRA-ELISA的敏感度较PPD试验分别提高了16%和12%。Pai 等[9]和Leung 等[15]的研究结果提示，在结核病疫苗高覆盖的地区，T-SPOT.TB较PPD试验在对潜伏性Mtb感染的诊断有更大优越性。因此，对潜伏性Mtb感染的诊断，T-SPOT.TB的敏感度及特异度均高于PPD试验，但目前仍缺乏潜伏性Mtb感染诊断的金标准。

(三)HIV感染人群中潜伏性Mtb感染诊断方法的应用

HIV感染人群中，潜伏性感染者仅一年中就约有10%的几率发展成活动性结核病，远超非HIV感染人群[16]。潜伏性Mtb感染和活动性结核病是相互关联的，不是相互独立的，特别是HIV感染与AIDS患者，可能在相当短的时间内经历了潜伏性感染、亚临床结核到活动性结核病的病情转变[17]，故及时有效的检测手段至关重要。Mtb感染导致机体免疫应答反应是以细胞免疫为主，但对于HIV感染与AIDS患者来说，不同的免疫缺陷程度影响着潜伏性Mtb感染检测手段的应答反应。

1.PPD试验结果与CD4+T淋巴细胞计数的相关性：PPD试验结果与CD4+T淋巴细胞计数密切相关[18]。PPD试验无反应的发生率在CD4+T淋巴细胞计数200～400个/μl组、CD4+T淋巴细胞计数<200 个/μl组分别是CD4+T淋巴细胞计数>499个/μl组的4倍与15倍[19]。此外，García-García 等[20]的研究也提示，在高Mtb感染的流行区域，PPD试验反应率在HIV感染者与非HIV感染者人群之间有明显差异, 只有当CD4+T淋巴细胞计数>500个/μl时, 两组PPD反应率是相似的。

2.IGRA试验结果与 CD4+T淋巴细胞计数的相关性：有研究提示，IGRA-ELISA的阳性率也和PPD试验一样与CD4+T淋巴细胞计数有关[ 21-22]。Leidl等[23]认为，在HIV感染者中，随着免疫状态的降低，IGRA-ELISA假阴性率更高。关于CD4+T淋巴细胞计数对T-SPOT.TB结果的影响说法不尽相同。研究显示，CD4+T淋巴细胞计数对PPD试验和T-SPOT.TB这两种检测方法的检测结果均起很重要的作用，其阳性率和CD4+T淋巴细胞计数呈正比，且认为在CD4+T淋巴细胞计数<200 个/μl时，T-SPOT.TB的阳性率较PPD试验高，提示相较于PPD试验而言，T-SPOT.TB受CD4+T淋巴细胞计数的影响更小[24]。但也有研究认为，CD4+T淋巴细胞计数不影响T-SPOT.TB的敏感度，但这些文献入组的HIV感染者均为无症状感染者，因此CD4+T淋巴细胞计数都较高[25-26]。

总之，HIV感染者与非HIV感染者人群中由于免疫妥协程度的不同，潜伏性Mtb感染的最佳诊断方法也有所不同，具体方法的选择仍需大量临床研究进一步探讨，也迫切需要开发更加敏感而特异的诊断方法。

二、 潜伏性Mtb感染的治疗策略

(一)非HIV感染者人群潜伏性Mtb感染的治疗策略

既往对于非HIV感染者人群潜伏性Mtb感染的治疗推荐用异烟肼，剂量为300 mg，1次/d，治疗6～9个月[27]。但Sharma 等[28]认为，利福喷丁联合异烟肼每周1次治疗3个月的方案(利福喷丁每次900 mg和异烟肼每次900 mg)更具优势。主要体现在治疗方案的依从性较高，有更低的肝毒性，但各种原因导致治疗中断的可能性较单独应用异烟肼大，但两者防治效果却无明显差异。而Sterling 等[29]在高、中、低度结核病负担国家的研究却表明，利福喷丁联合异烟肼的方案更有效。此外，Ena 等[30]研究证实，利福平联合异烟肼治疗3个月的方案与单独异烟肼6～12个月的方案在安全性及有效性方面均无差异。一些研究提出利福平联合吡嗪酰胺治疗2个月的方案，由于出现了严重的肝脏毒性[31-32]，推荐应用此治疗方案时需要每2周监测肝功能一次，且仅作为备选方案用于异烟肼联合利福平或异烟肼联合利福喷丁这些方案无法应用前提下使用。

(二)HIV感染与AIDS患者潜伏性Mtb感染的治疗策略

在HIV感染人群中，Akolo 等[33]研究表明，治疗潜伏性Mtb感染可将结核病发生风险降低62%，死亡风险降低26%。然而不同国家采取的预防策略有所不同。在南非已有多种方案用于HIV感染与AIDS患者的潜伏性Mtb感染的预防[34]，包括：(1)异烟肼300 mg,1次/d，疗程6个月；(2)异烟肼300 mg，1次/d，持续性应用；(3)利福平每次600 mg联合异烟肼每次900 mg，每周2次，疗程12周；(4)利福喷丁每次900 mg联合异烟肼每次900 mg，每周1次，疗程12周。虽然南非是耐药结核病高发的国家，但是最终研究却证明上述这四种方案的防治效果无明显差异，需进一步探讨其他的防治方案。但必须注意，HIV感染与AIDS患者治疗潜伏性Mtb感染的同时还要进行高效抗逆转录病毒治疗。由于利福霉素类是很强的肝药酶的诱导剂(特别是利福喷丁)，可与抗HIV药物(如非核苷类抗反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂)及治疗各种机会性感染的药物(如伊曲康唑)之间存在药物间相互作用及对靶器官毒性的协同作用，故异烟肼联合利福喷丁的方案不适用于正在行抗病毒治疗的HIV感染人群[35]。在美国，2000年推荐的在HIV感染人群中应用利福平联合吡嗪酰胺2个月疗程的方案，也因导致严重的肝毒性不再使用[36]。在《2013年美国成人HIV感染者机会性感染治疗指南》中，首选的防治策略为异烟肼300 mg，1次/d,治疗9个月或异烟肼900 mg，1次/d，每周2次，治疗9个月的方案。次选方案为利福平600 mg，1次/d，治疗4个月疗程或利福布汀4个月。而异烟肼联合利福喷丁每周1次治疗3个月的治疗方案及利福平联合吡嗪酰胺2个月疗程的方案不被推荐。在中国，《2011年版艾滋病诊疗指南》仍推荐采用异烟肼单药的预防性治疗。但是中国异烟肼耐药率很高，且治疗时间长，依从性差，使得异烟肼单药预防方案受到限制，故有研究采用利福平4个月方案，不但可用于异烟肼耐药的患者，而且比异烟肼单药方案有更好的经济效益[37]。

总之，潜伏性Mtb感染的治疗策略，无论是非HIV感染人群还是HIV感染与AIDS患者，应根据药物的可获得性、药物间相互作用、药物不良反应、药物的生物利用度及患者的依从性、患者经济负担、本国耐药Mtb感染的可能性去选择方案。

三、展望

Mtb感染可以发生在非HIV感染人群，也可以发生在任何CD4+T淋巴细胞计数水平的HIV感染与AIDS患者。然而随着HIV感染与AIDS患者病情的进展，这种结核病发病风险也随之增加，往往成为HIV感染与AIDS患者的主要死因。对于潜伏性Mtb感染的防治策略，尤其是合并HIV感染的人群，仍有许多不明之处，包括：(1)人们对于潜伏性Mtb感染的概念及如何防治的认识度有待提高；(2)HIV 感染与AIDS患者由于处于免疫妥协状态，目前诊断潜伏性Mtb感染的检测手段漏诊率很高，也就是敏感度欠佳；(3)遵照中国《2011版艾滋病诊疗指南》中仅针对PPD试验或IGRA检测结果阳性患者进行潜伏性Mtb感染的预防性治疗会错过最佳的预防时机。因此，针对“处于AIDS期的HIV感染患者，在排除活动性结核病之后，就选择合适的潜伏性Mtb感染的预防性治疗(无论PPD试验或T-SPOT.TB的检测结果如何)”这一建议在中国是否可行，需要后续的深入研究。

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(本文编辑：王然 李敬文)

The research advances on diagnosis and preventive treatment of latent tuberculosis in people living with HIV/AIDS

LIUHui,WENYing.

TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,departmentofinfectiousdiseases，Shenyang11001,China

WENYing，Email:wenying666466@163.com

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and tuberculosis (TB) are two life-threatening di-seases. The co-infection of human immunodeficiency virus (HIV) andmycobacteriumtuberculosiswill accelerate di-sease progression. Treatment of latent tuberculosis infection is very important in preventing progression to active TB disease which is often the death cause of HIV/AIDS patients. The prevention strategies between HIV-infected and non-HIV infected population have a lot of differences. Now, we will review the diagnostic value of Interferon-Gamma-Release Assays and purified protein derivative, and the effectiveness of different prevention strategies to guide clinical diagnosis and treatment.

HIV/AIDS population; Latent tuberculosis; Diagrosis and preventive strategies

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.013

110001 沈阳，辽宁省中国医科大学附属第一医院传染科[刘惠(中国医科大学第一临床学院研究生)、闻颖]

闻颖，Email:wenying666466@163.com

2015-07-15)