间歇疗法治疗结节性支气管扩张型鸟胞内分枝杆菌复合群肺病



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间歇疗法治疗结节性支气管扩张型鸟胞内分枝杆菌复合群肺病

Jeong BH, Jeon K, Park HY, et al. Intermittent antibiotic therapy for nodular bronchiectaticMycobacteriumaviumcomplex lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(1):96-103.

鸟胞内分枝杆菌复合群(MAC)肺病是最常见的NTM肺病，该病在世界范围内的发病率逐渐上升，最常见的影像学表现是肺尖部位的纤维空洞，主要发生在有结核病等肺部基础疾病史的老年男性。MAC肺病也可表现为小结节状浸润型病灶，病灶主要在右肺中叶和左肺舌叶，这种MAC肺病称为结节性支气管扩张型(NB)，主要发生在绝经期、无吸烟史的女性。尽管2007年美国胸科协会(ATS)与美国感染性疾病协会(IDSA)推荐初治的非空洞、结节性支气管扩张型MAC肺病患者使用每周3次的间歇疗法，但没有充分的数据来支持。为此，本研究比较了间歇疗法和每日疗法对结节性支气管扩张型MAC肺病的疗效。

韩国首尔三星医学中心在2005年1月至2012年12月期间，依据2007年ATS与IDSA联合委员会修正的标准，确诊573例MAC肺病，其中结节性MAC肺病380例，排除95例空洞型、76例既往治疗超过1个月、48例既往完成过治疗、19例中度或高度耐克拉霉素后，符合入组条件的非空洞、结节性支气管扩张型MAC肺病(非空洞型、既往无治疗史，无克拉霉素耐药史)共217例。把这217例患者分为每日治疗组(99例)和间歇治疗组(118例)进行回顾性队列研究。每日治疗组方案为:(1)克拉霉素1000 mg/d或阿奇霉素250 mg/d；(2)乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1；(3)利福平450 mg/d(体质量≤50 kg)或者利福平600 mg/d(体质量≥50 kg)；(4)对于痰抗酸杆菌涂片阳性的患者，可酌情在治疗前3个月肌内注射链霉素，每周3次，每次(10～15)mg/kg(500～1000 mg)。总疗程约24个月。间歇治疗组方案为:(1)阿奇霉素500 mg/次，每周3次；或者克拉霉素1000 mg/次，每周3次；(2)乙胺丁醇每次25 mg/kg，每周3次；(3)利福平600 mg/次，每周3次，在痰培养转阴后再治疗12个月。

评估治疗前和治疗12个月后的临床症状及胸部影像学改变。在治疗开始后的第1、3、6个月和之后每隔2～3个月查痰，直到治疗结束。连续3次痰培养阴性才能确定痰培养转阴。治疗成功的标准：痰培养转阴后12个月以上痰培养保持阴性。治疗失败标准：(1)由于不良反应导致治疗中断，总疗程少于12个月；(2)痰培养未能转阴；(3)治疗期间阴转后痰菌连续2次及以上培养阳性。

观察结果显示：每日治疗组的疗程[24.3个月；四分位间距(interquartile range,IQR):23.8～24.5个月]多于间歇治疗组(16.6个月；IQR：15.2～18.4个月)，差异有统计学意义(P≤0.001)。每日治疗组药物调整的发生率(46%)高于间歇治疗组(21%)，差异有统计学意义(P≤0.001)。尤其是EMB，在每日治疗组中的停药发生率(24%)高于间歇治疗组(1%)，差异有统计学意义(P≤0.001)。临床症状改善率、肺内病灶好转率和痰培养阴转率在两组中差异无统计学意义(每日治疗组和间歇治疗组分别为：75%和82%,P=0.181； 68%和73%,P=0.402； 76%和67%,P=0.154)。此外，痰培养阴转经矫正后的率在两组中相同，每日治疗组(71.3%；95%CI：59.1%～81.1%)与间歇治疗组 (73.6%；95%CI：62.9%～82.2%)比较差异无统计学意义(P=0.785)。间歇治疗失败患者的多因素分析发现，男性(OR：2.462，95%CI：1.051～5.764；P=0.038)、痰抗酸杆菌涂片阳性者(OR：2.312，95%CI：1.038～5.151；P=0.040)预后差。

综上所述，含有大环内酯类、利福平和乙胺丁醇的间歇疗法是初治的非空洞、结节性支气管扩张型MAC肺病患者较理想的治疗方案。

同济大学附属上海市肺科医院临床研究中心

上海市结核病(肺)重点实验室

卫卫 编译 沙巍 审校

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.002

2015-12-08)