胸膜孤立性纤维瘤的研究现状

陈 思， 王宇飞， 郭占林

综述与讲座

胸膜孤立性纤维瘤的研究现状

陈 思， 王宇飞， 郭占林

胸膜孤立性纤维瘤是一种少见的梭形细胞软组织胸部肿瘤。以往大多被看作是一种起源于间皮细胞、生长缓慢的良性肿瘤，因其发病率低、临床表现与影像学特征难与其他胸部肿瘤区分，导致误漏诊率高，大多错失手术治疗的最好时机。近年来，伴随病理学及免疫组化等医学技术的飞速发展，国内外学者逐渐统一认识，明确手术为胸膜孤立性纤维瘤的首选治疗方案。该文就胸膜孤立性纤维瘤的背景及发病率、临床表现、病理和免疫组化特征、影像学表现、鉴别诊断、治疗以及预后进行了综述。

孤立性胸膜肿瘤； 纤维瘤； 临床特征； 诊断； 治疗

胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)是一种少见的起源于梭形细胞的软组织肿瘤，于1931年由Klempener与Rabin报道了首例[1]。Briselli等[2]回顾分析368例胸膜孤立性纤维瘤，发现其中大约80%来自脏层胸膜，20%来自壁层胸膜，来源于壁层胸膜的肿瘤大多表现为与胸膜相连、界限清楚、孤立性，常带蒂；来自于肺实质的孤立性纤维瘤十分少见。孤立性纤维瘤也可发生在躯体的非间皮部位，现有文献报导的胸膜外部位包含肺、纵隔、腹膜、腹膜后腔、肾上腺、鼻咽、眼眶、腮腺、泪囊、乳房、心房、肝脏、子宫、输卵管、膀胱、前列腺及脊神经根等处[3]。目前，国内外关于SFTP的文献报道约800例，占全部胸膜肿瘤的5%。SFTP电镜下细胞组织形态种类多样，这给其与其他胸膜肿瘤的鉴别和其病理诊断带来极大的困难，而且对于SFTP的外科治疗应采用何种手术方式，例如腔镜微创手术或开胸手术，楔形切除或胸壁扩大切除，术后是否使用放化疗等尚无明确意见。为了提升对本病的认识，本文对SFPT的发病特点、临床特征、影像学表现、鉴别诊断、治疗和预后进行综述如下。

1 背景及发病率

自1870年Wagner首次提出SFTP，直到1931年才被正式列为独立的病变。SFTP的同义名称早期包括局限性间皮瘤、纤维性间皮瘤、局限性纤维瘤、胸膜纤维瘤、间皮下纤维瘤、局限性胸膜纤维瘤、局限性纤维性间皮瘤和孤立性纤维性间皮瘤等。Klempener、Rabin将原发性胸膜肿瘤归纳为弥漫性胸膜间皮瘤(大多来源于间皮细胞，多数表现为恶性)和局限性胸膜间皮瘤(多来源于胸膜下组织细胞，多数表现为良性)两种类型[4]。相对于以往的研究认为孤立性纤维瘤(SFT)是源自间皮细胞向成纤维细胞分化而形成的观点，近年来因电镜技术和免疫组化的发展，普遍认为其瘤细胞是由成纤维细胞和肌纤维母细胞分化而来，来源于CD34阳性的树突状间质细胞，而并非具有间皮性特征。此外，SFT也可发生在全身许多非间皮性质的部位，这就更能证实SFT是一种来源于间质细胞的肿瘤。因此，2002年WHO在对软组织肿瘤分类中，将SFTP归纳为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤一类，属于部分可转移的中间型。SFTP的男女发病率几乎相等。在Thorgeirsson等[5]报道的157例SFTP中，男71例，女86例，男女比约1∶1.21，女性人数略多于男性。患者年龄跨度从5岁至87岁不等，但多数集中在50～70岁之间。曾有关于SFTP家族性发病的报道，患者为母女[6]。有观点认为其发病原因主要与石棉接触有关[7-8]，但并未证实。

2 临床表现

SFTP患者可无任何临床表现，多在体检时被发现胸腔内有占位性病变，并最终经病理免疫组化确诊。1942年至1972年报道的SFTP，无症状者占28%，1973年至1980年报道的SFTP，无症状者占46%；晚期患者的症状常与肿瘤的大小及良恶性密切相关，随着肿瘤体积的增大和恶性程度加深，其临床症状也越来越突出[9]。胸部症状如气短、胸闷、胸痛及咳痰等均与肿瘤大小、位置、局部压迫有关。一些肿瘤由于位置紧贴膈肌，可产生腹痛、乏力、盗汗、寒战及体重减轻等临床表现[10-11]。这些表现多在肿瘤切除后消失，并随肿瘤复发而再次出现。一些具有SFTP特异性的临床症状如肺性肥大性骨关节病和低血糖症状，被认为是属于副肿瘤综合征的一种[12]。出现肥大性骨关节病症状的患者约占SFTP的17%～35%，远高于支气管肺癌并发的3%，大多由于肿瘤细胞产生并释放过量的透明质酸导致，临床以关节炎样症状、杵状指(趾)、男性乳房发育及溢乳为主。出现低血糖症状的患者约占SFTP的4%，多出现在瘤体较大者中，低血糖症状的形成机制目前尚未确定，很有可能是因为肿瘤组织释放胰岛素样生长因子-Ⅱ而导致[13]，其他种类的间叶肿瘤则无症状性低血糖现象。

SFTP还可引起多种激素分泌异常，但具体机制尚存在争论。Li等[14]报道1例患者突发低血糖症状伴昏迷，经确诊为SFTP。该患者血清催乳素(PRL)、促黄体生成素(LH)均高于正常值，头颅MRI检查发现脑垂体重度增生。术中摘除肿瘤后血糖水平很快恢复正常，血清PRL及LH水平也趋于正常，出院后复查头颅MRI，发现脑垂体恢复正常。

3 病理和免疫组化特征

目前，病理和免疫组化检查是确诊SFTP最主要的方法。大多数良性SFTP来源于脏层胸膜，宽基底者不常见，瘤体与胸膜组织相连多通过一蒂。而对于非源于脏层胸膜者，体积往往巨大，常表现为宽基底，出现恶性倾向的比例也较前者明显增大。另外，来源于壁层胸膜者可能出现血管束连接在瘤体与壁层胸膜之间，此类肿瘤血供丰富，无论良恶性在治疗时应首选血管栓塞术。据Cardillo等[15]报道的55例SFTP中有7例起源于非脏层胸膜，其中3例为恶性(43%)，而起源于脏层胸膜的48例中仅4例为恶性(8%)。大体观察，典型的SFTP多呈分叶状结构，通过蒂与胸膜相连，边界清楚，可见出血及囊变，有(假)包膜，质中或硬，切面呈灰红、灰白或灰黄色，与周围组织粘连紧密者少见。镜下瘤细胞排列结构并不典型，主要由胶原纤维及梭形细胞、圆形细胞等无规则排列形成，有文献[16]描述其为patternless pattern，这一特异结构应属血管外皮瘤样结构，其分枝状血管大量存在于肿瘤纤维组织中。肿瘤细胞稀疏区与密集区呈交替出现，并以纤维基质为交界，稀疏区可见黏液样变性及密胶原纤维。

恶性SFTP的病理和免疫组化除以上特点外还具备以下4个特异性的镜下表现：细胞丰富且有异型性，显著增加的细胞密度，细胞分裂活跃(>4个/10HP)和坏死[17]。Sun等[18]报道，利用免疫组化方法观察碱性成纤维细胞生长因子和Ki-67的表达状况对于区别SFTP的良恶性较为有效。SFTP的免疫组化阳性标志主要为：CD34、Vim、Bcl-2和CD99。CD34阳性率为80%～100%、Vim阳性率为100%[19]。其中，CD34和Bcl-2在SFTP的诊断中具有特殊价值，CD34较Bcl-2更具有特异性，Bcl-2较CD34更为敏感。根据这一特点可与其他肿瘤鉴别。

4 影像学表现

SFTP与其他肿瘤在胸片和CT等影像学上表现没有太多特异性差别，很难在术前进行区分。

胸部X线片是胸部肿瘤最常规的检查方法，一般在普查或者体检时可发现肺野内有边界清晰的圆形或椭圆形病灶，与神经源性肿瘤表现相似。瘤体较大时可占据整个单侧胸腔并同时压迫肺实质，纵隔偏向对侧，被压迫的肺组织可出现不张并伴有少量胸腔积液。胸片对于明确瘤体起源意义不大，仍需与其他胸部病变相鉴别。

胸部CT扫描可以清晰的显示肿瘤大小、位置、形态学特征、供瘤血管与肿瘤染色情况，并且可以进行术前评估，分析病变位置与周边组织的关系，这是其他影像学检查无法比拟的，也是目前诊断SFTP公认的最有价值的方法。CT增强及三维重建可以及时发现被压缩的肺组织以及被肿瘤压迫塌陷的部分肺部血管及支气管。瘤体较大者可出现内部不规则低密度影，这是因为虽然SFTP血供丰富，但较大的肿瘤多由于内部供血不足容易形成囊状变性、坏死、钙化等造成强化的程度各不相同。

国内外文献对SFTD的MRI并无太多研究。有学者认为“肿瘤组织的特异性表现会直接受到MRI信号变化的影响，瘤体内大量的纤维组织使T2W呈低信号和延迟强化区，肿瘤实性物质低T2信号占55%，高信号为9%，是SFT的一个影像表现特点”[2]。 故术前MRI对SFT的诊断有提示作用。

以PET-CT诊断SFTP的报道也不多，检查是否存在积极地意义仍需进一步研究。不过，据Johnson等[20]研究指出SFTD对FDG几乎不摄取或少量摄取(SUV值为2.1)。但也有关于恶性SFTP摄取FDG增加的个别报道[21]。

血管造影术能够清晰显示SFTP的营养血管由瘤蒂进入肿瘤，血供来源多为膈下动脉、肋间动脉或内乳动脉，术前栓塞入瘤血管有助于体积较大SFTP的治疗，可以减少术中出血，降低手术风险。

5 鉴别诊断

SFTP的术前鉴别诊断大多依据影像学检查，但确诊还要依赖病理及免疫组化特征。由于SFTP由非细胞成分和细胞丰富部分组成，瘤体内可存在多种细胞，所以术前行CT引导下穿刺活检诊断价值不大[22]。也有文献[23-24]报道SFTP患者在术前行CT引导下肺组织穿刺活检术有助获得病理免疫组化确诊。其他如术前支气管镜检查、痰细胞学检查和胸水分析则都只起到排除其他病变的作用，对诊断SFTP在临床上并没有太多帮助。

6 临床治疗

手术切除是治疗SFTP的最佳选择。早期发现、早期手术切除肿瘤是治疗效果的关键因素。关于手术切除的方式：巨型肿块及壁层胸膜来源者以开胸手术为宜，对于最大径<5 cm的肿块常与周围器官、组织分界清晰，是胸腔镜手术的最佳适应证。

SFTP起源于壁层胸膜者一般存在以下特点：(1)瘤体滋养血管较为丰富。(2)肿瘤体积相对较大。(3)大多侵及胸壁，与邻近组织发生广泛粘连。此类肿瘤目前依旧主张开胸手术切除，是否需扩大至胸壁、肋骨、肋间肌等依瘤体位置、大小和侵及程度而定。一般对良性SFTP行扩大切除术是没有必要的。如起源于脏层胸膜带蒂的肿瘤，并不需要进一步行肺叶楔形或整个切除，但对于直径>8 cm且与邻近肺组织粘连严重无法充分分离或已经侵犯肺实质的肿瘤，需要进行较大范围的肺组织切除(肺楔形切除甚至肺叶切除),但仍需强调遵守在获得彻底切除的基础上尽可能多的保留肺组织的原则。对于瘤体巨大，多病损，可能混有纤维肉瘤或有明显的恶性倾向者，则最好不使用胸腔镜手术。对于恶性SFTP，包括肺及胸膜的局部扩大切除是必要的，对于起源于壁层胸膜者，如有可能，应尽量切除胸内筋膜，胸壁则在受到侵袭后方考虑切除。目前研究显示术后放化疗的效果尚有待商榷。

近些年微创胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)以其住院时间短、接触种植转移率低、术后相关并发症少、创伤较小等优势被越来越多应用在SFTP的手术治疗中[25]。对于有蒂、起源于胸膜、直径<5 cm并与周围组织分界清晰的肿瘤，VATS切除是目前安全、可行的最佳手术方式。将肿瘤从胸腔镜切口取出时，应密切注意，防止出现接触转移，须安装切口保护套以及更换器械和手套。

胸膜腔巨大肿瘤的手术切除难度较大，手术入路应首选低位后外侧切口，因为多数巨大胸膜孤立性纤维瘤起源于脏层胸膜，向下胸膜腔生长，很少侵及胸壁、纵隔、肺门。

由于此类肿瘤的梭形细胞在早期就可以随血液侵入蒂内，所以无论采取VATS抑或开胸手术，术中完整切除瘤体和保证切缘阴性至关重要，须通过术中快速冰冻病理检查来确定切缘有无梭形细胞，以保证肿瘤根治性切除的目的。

因存在诊断困难问题，有关SFTP的术前放疗或化疗的研究不多，术后辅助放化疗应在未能手术完整切除肿瘤后给予局部用药，但疗效仍存在争议。有学者研究发现，通过术后早期胸腔热灌注并按培美曲塞联合顺铂方案化疗，可显著延长患者的生存期。术后早期胸腔热灌注治疗不会显著延长手术与化疗的间隔期，不影响随后进行的化疗。但De Perrot等[3]研究认为，对于无蒂恶性SFT或术后复发患者应给予积极的辅助放疗，而对于良性或有蒂并能够完全切除的恶性SFT不建议辅助放疗。

7 预后

本病的预后主要受以下因素的影响：肿瘤的大小、良恶性，是否带蒂，完整切除。完整的肿瘤切除对于一般良性SFTP都会有很好的预后，无需进一步放化疗。肿瘤复发多与手术对瘤体切除不完全导致，可行定期随诊复查CT或行二次手术。对于恶性SFTP，预后较差，大范围切除后依旧有复发转移的可能。England等[26]报道的长期生存率为45%，目前尚无大样本长期生存率的统计。发生转移者多会在5年内死亡。国外有文献依据肿瘤的大体形态和病理分类总结了瘤体的良恶性与是否有蒂对患者复发率的影响，其中良性带蒂瘤体的复发率为2%，良性广基瘤体的复发率为8%，恶性带蒂瘤体的复发率则增至14%，恶性广基性瘤体的复发率甚至高达63%[3]。England等[26]提出，SFTP的恶性行为与染色体数目存在一定关系，具体仍未得到更多病例证实。不论SFTP是良性还是恶性，术后长期随访、定期复查是必要的，对及时治疗复发病例、观察远期疗效起到重要的作用。

总之，SFTP作为发病率低、漏误诊率高的胸膜肿瘤，其发病机制和术前诊断依据仍在探索之中，回顾SFTP的临床表现、影像学表现、病理特性、治疗及预后随访，有助提高认识，做到早诊断早治疗。

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内蒙古医科大学青年创新基金项目(NYFY YB2014024)

010000 内蒙古 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院 胸外科

陈 思，男，硕士研究生在读，研究方向：胸膜肿瘤，E-mail：249742390@qq.com

并列第一作者： 王宇飞，男，硕士，主治医师，研究方向：胸膜肿瘤，E-mail：117969550@qq.com

郭占林，男，博士，主任医师，研究方向：微创肺癌、食管手术，E-mail：nmgfylzg@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.05.018

1674-4136(2016)05-0342-04

2016-04-11][本文编辑：李筱蕾]