对医院病案中出现编码错误情况的分析

刘 宏 汪维美 彭莉静

（贵州省六盘水市人民医院 贵州 六盘水市 553001）

我国卫生部发布的《三级综合医院评审标准实施细则》第四章二十七节“病案管理与持续改进”中规定：应采用国际疾病分类ICD-10代码表与手术操作分类ICD-9-CM-3代码表对病案进行分类编码。研究发现，进行病案编码在开展医、教、研工作及医院等级的评审等方面均可发挥重要的作用。提高对病案编码的准确性具有十分重要的临床意义。近年来，我们对我院1000例病案中编码的准确性进行审核，并对发生编码错误的原因进行分析和汇总，现将相关的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究中的1000例病案均为2014-2015年我院患者的出院病案。

1.2 方法 2014年至2015年，我们每季度对本组病案编码的准确性进行一次或一次以上的审核。在对本组病案编码进行审核的过程中，我们有针对性地检索部分疾病的编码，根据ICD疾病分类的规则对检索到的病案逐份进行核查，并对发生错误编码的原因进行分析汇总。

2 结果

2.1 对本组病案编码错误的分析 经核对病案后，我们共发现编码错误519条，其中漏编码所占的比例最高，占总错误数的20.2%，其次为错编码占19.5%，低编码占17%，未合并编码占12.7%、医生的诊断书书写不规范或编码员未查看患者的病历资料导致的编码错误占11.6%，对患者病情的诊断失误导致的编码错误占9.2%，录错编码占7.9%，未按患者的核心治疗方案进行编码占1.9%。详情见表1。

表1 对本组病案中病案编码错误的分析（n，%）

3 对本组中部分编码错误病案的分析

3.1 对本组病案中烧伤和腐蚀伤编码 “T20-T32”相关错误的分析 1）将腐蚀伤错编成烧伤的编码错误：例如，医生将病案中的腐蚀伤误写成烧伤，编码员对烧伤和腐蚀伤的概念辨别不清，将腕和手二度腐蚀伤的编码“T23.6”错编成腕和手二度烧伤的编码“T23.2”。2）未对多处烧伤进行正常编码的病案：例如，医生对患者病情的主要诊断是“颜面部5%的II度火焰烧伤”，对其病情的其他诊断是”双手4%的II度火焰烧伤”。此时，该患者病情的主要诊断编码应为身体多个部位II度烧伤的编码“T29.2”，而非颜面部II度烧伤的编码。3）低编码：编码员的工作态度不严谨，将全身多处三度烧伤的编码“T29.3”错编成程度不明、多个部位烧伤的编码“T29.0”。4）漏编码：未对患者发生烧伤的面积进行编码，例如，医生对患者病情的主要诊断是“火焰烧伤深Ⅱ°，其双上肢、颜面、颈部及胸壁为14%烧伤”。编码员将其病案的编码错编成“双上肢、颜面、颈部及胸壁II度烧伤”的编码“T29.200”，而未提供其烧伤面积的编码“ T31.100”。

3.2 对本组病案中急性心肌梗死编码 “I21-I22”相关错误的分析 1）编码员对编码规则不熟悉，将ST段抬高型心肌梗死的编码和非ST段抬高型心肌梗死的编码相混淆。2）医生未对患者发生心肌梗死的类型进行分类，此时编码员未查看该患者的病历，结果将复发性心肌梗死的编码错编成急性心肌梗死的编码。典型的案例为：医生对患者病情的主要诊断是“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死型”。编码员将急性心肌梗死的编码“I21-I22”做为其病情主要诊断的编码。实际上，若查看患者的病历，会发现其病情为心肌梗死复发，因此应将复发性心肌梗死的编码“I22.900”做为其病情主要诊断的编码。3）错将患者的终末情况作为其病情的主要诊断。典型的案例为：医生对患者病情的主要诊断是“多器官功能衰竭”、其他诊断为“急性ST段抬高型前壁心肌梗死、急性ST段抬高型右心室心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。此时，编码员应将“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”作为其病情主要诊断的编码（或在I21.2亚目下扩展一个急性前壁右心室心肌梗死合并码做为其病情主要诊断的编码），将“急性ST段抬高型右心室心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多器官功能衰竭”作为其他诊断的编码。

3.3 对本组病案中其他非毒性甲状腺肿编码“E04”相关错误的分析 1）在进行病案编码时选错患者病情的主要诊断，典型的案例为：某患者在住院期间未接受全面的检查及手术治疗，其病情的出院诊断为“甲状腺双叶肿物：①结节性甲状腺肿？②甲状腺癌？”。编码员将结节性甲状腺肿的编码“E04.9”做为其病情主要诊断的编码。实际上，该患者病情主要诊断的编码应为甲状腺肿物的编码“E07.9”。按照选择主要诊断的规则，患者病情的诊断中若包含一种症状或体征，而且该症状或体征可能是由两种疾病中的某一种疾病引起的，应选择该症状或体征作为其病情的主要诊断。2）编码员因工作态度不认真、专业水平低而导致编码错误，例如，编码员将甲状舌管囊肿的编码“Q89.2”错编成甲状腺肿的编码“E04.9”，将病态甲状腺功能正常综合征的编码“E07.8”错编成非毒性甲状腺肿的编码“E04.0”。

3.4 对本组病案中甲状腺和甲状旁腺手术编码“06”相关错误的分析 此类编码错误主要为将甲状舌管囊肿切除术的编码“06.7”错编成甲状腺病损切除术的编码“06.3”，将甲状腺癌根治术的编码“06.4”错编成甲状腺部分切除术的编码“06.3”，将单侧甲状腺叶切除术的编码“06.2”错编成甲状腺部分切除术的编码“06.3”，将甲状腺峡部切除术的编码“06.2”错编成甲状腺全部切除术的编码“06.4”等。导致这种情况的原因是：医生未按照“对患者实施手术的部位+术式+入路+其所患疾病的性质”这一规则完整地填写手术方案，或编码员未认真查看手术记录或不了解手术分类的规则。

3.5 对本组病案中其他医疗照顾编码“Z51”相关错误的分析 此类病案的编码错误主要是：编码员未查看患者的病历资料，未按其实际病情对其病案进行编码。典型的案例为：某患者70岁，医生对其病情的主要诊断为“左肺上叶小细胞肺癌（T4N0MO,ⅢA期）化疗后”，编码员将维持性化疗“Z51.2”的编码作为其主要编码。实际上，该患者的病历资料显示，该患者于1年前经体检发现左肺占位性病变，在上级医院经纤支镜检查、免疫组化检查被诊断患有“左肺上叶小细胞肺癌”，并采用EP方案进行一个周期的化疗。在本次住院期间，我院拟对该患者进行维持性化疗，但该患者及其家属拒绝接受化疗，故我院仅对其进行对症支持治疗。因此，应选择肺癌对症支持治疗的编码“Z51.8”作为其病案的主要编码。

3.6 对本组病案中阴茎恶性肿瘤编码“C60”相关错误的分析 此类病案的编码错误主要是因医生在患者病情的诊断书中未正确填写其发病部位而造成的。典型的案例为：编码员将阴茎高分化鳞状细胞癌“C60.9”作为某患者病情主要诊断的编码。实际上，该患者的病历资料显示，其阴茎头部有一个大小约3.5CM×2.5CM的菜花样包块，故应将阴茎头高分化鳞状细胞癌的编码“C60.1”作为其病情主要诊断的编码。

3 讨论

3.1 对造成病案编码错误原因的分析 1）病案室编码员的责任心不强，缺乏严谨的工作作风，在进行病案编码时看错或未完整浏览患者病情的诊断、录错编码或擅自丢弃编码。2）编码员必须具备基础医学、临床医学、临床流行病学、医学术语、疾病分类规则等方面的知识，才能胜任对疾病进行分类的工作[1]。但是，大多数医院中编码员的学历较低，对相关的医学知识缺乏了解或对疾病分类规则的掌握度不足，因此易在进行病案编码时出错。3）临床医生在为患者开具诊断单时书写不规范、不完整、不清晰或在选择其病情的“主要诊断”时出错。在为患者开具诊断单时，应在其所患的疾病中选择对其健康危害最严重、花费医疗人员的精力最多或治疗时间最长的疾病作为其病情的“主要诊断”。

3.2 减少病案编码错误的对策 1）对病案室的编码员进行定期的培训，每月由取得编码资质者轮流为其授课。安排编码员参加疾病与手术分类相关知识的学习。在对编码员进行培训的过程中使其深入了解病案编码工作的重要性。2）在对病案进行编码时若遇到常见病、多发病可查询计算机编码库，若遇到新疾病、新技术或新项目的名称应按照规范的步骤进行编码查找，若遇到疑难或不清晰的病情诊断应查阅书籍、进行网络查询或请教临床医务人员。3）成立病案编码质控小组，由考取编码资质证书的编码员担任质控小组的成员，每个季度对已编目归档的病案进行一次或一次以上的检查，对发现的编码问题进行分析和汇总，在全科会议上进行通报，并要求当事人进行整改。

总之，漏编码是医院病案中最常见的编码错误。在医院病案中，易发生编码错误的疾病及手术包括烧伤和腐蚀伤、急性心肌梗死、非毒性甲状腺肿、甲状腺和甲状旁腺手术和阴茎恶性肿瘤等。病案编码工作是病案管理工作中专业性、技术性极强的一项工作。为了提高对病案进行编码的准确性，编码人员应全面掌握病案管理的专业知识，熟悉基础医学、临床常见病及医疗操作等方面的知识及医学术语，掌握国际疾病分类和我国卫生部规定的有关疾病分类的编码规则，并具备正确分析病案记录及进行编码的能力[3]。

[1] 刘爱民. 对病案管理人员任职资格的要求. 医院管理学病案管理分册第2版，人民卫生出版社，2011，9.

[2] 杜晓曦，刘春玲，邓应梅，等. 某医院疾病分类质量分析[J].中国病案，2014，15（12）：22-23.

[3] 马凤琴. 疾病编码的缺陷分析及对策[J] . 中国病案，2015，16（11）：26-28.