支气管镜联合球囊导管行肺段染色定位与切除的护理配合

羌 燕, 张 帅, 李 明, 孟爱凤

肿瘤护理

支气管镜联合球囊导管行肺段染色定位与切除的护理配合

羌 燕, 张 帅, 李 明, 孟爱凤

目的 总结电子支气管镜联合球囊导管行肺段染色定位与切除过程中的护理配合重点。方法 回顾2014年10月至2016年9月在江苏省肿瘤医院应用电子支气管镜联合球囊导管经双腔气管内插管进行肺小结节染色定位，随后行胸腔镜下靶肺段切除术的24例肺部小结节患者的术中护理配合，特别是在定位前器材的准备、球囊导管的安放、亚甲蓝染液及空气的灌注、胸腔镜下靶肺段的切除等重点环节的护理操作过程。结果 经过严谨的护理配合，24例肺小结节患者的肺段亚甲蓝染色定位顺利完成，在全胸腔镜下精准切除小结节所在的肺段，患者术后7～10天均康复出院。结论 在肺小结节切除术中应用电子支气管镜联合球囊导管行肺段染色定位技术进行精准肺切除的手术效果良好，具有安全、准确、易行等特点。熟练的定位护理配合可提高靶肺段定位成功率和缩短操作时间。

支气管镜； 球囊导管； 染色定位； 护理配合

随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多的孤立肺部小结节被发现[1]。近年来，多家肺科中心提倡对早期不典型的孤立性肺结节和磨玻璃样病变进行胸腔镜下肺楔形切除术，但对于病灶小、距脏层胸膜远者在胸腔镜手术中不易被肉眼观察到和用手触知,术中定位困难[1]。2014年10月至2016年9月，我院成功开展了术前应用电子支气管镜联合球囊导管亚甲蓝染色技术定位小结节所在的肺段，然后实施胸腔镜下的靶肺段切除术，共完成手术24例，术中精准的护理配合是保证手术顺利进行的重要环节。现就护理经验总结如下，供同道们参考与讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

24例肺叶深部小结节患者,其中男性9例，女性15例；年龄37～75岁，平均年龄66.1岁。所有患者术前行胸部CT薄层扫描，提示结节距胸膜表面平均深度(2.3±1.1)cm，结节直径0.5～1.0 cm。19枚呈毛玻璃样改变，5枚呈高密度结节影。其中6例影像学表现为磨玻璃影结节者再行PET-CT检查，病灶均未见明显FDG高代谢。术后病理：原位肺腺癌11例；微小浸润腺癌5例，腺癌4例；良性病变4例(不典型腺瘤样增生3例，错构瘤1例)。术前检查怀疑恶性病变者临床分期均为T1N0M0。腺癌患者加行肺门、纵隔淋巴结清扫。

1.2 手术方法

1.2.1 术前靶肺段定位 采用全身麻醉(平卧位)，双腔气管内插管或单腔支气管阻塞器插管，将带显示器的电子支气管镜(Pentax)插至小结节所在的靶段支气管，经支气管镜的活检孔插入带端孔的球囊导管(直径4F)，然后经球囊导管注入亚甲蓝染液将靶肺段染色，随后行胸腔镜下肺段切除术。

1.2.2 手术过程 手术入路采用二孔法或三孔法。二孔法选择腋中线第7肋间作胸腔镜孔(1.2 cm)，锁骨中线与腋前线间的第4肋间做3.0～4.0 cm切口为操作孔。三孔法是在二孔法的基础上增加肩胛下线第8肋间作为副操作孔(1.2 cm)。根据结节所在肺叶，游离纵隔胸膜及下肺韧带，按照染色区域行肺段切除术。1.3 结果

本组肺段亚甲蓝染色定位顺利完成，亚甲蓝染色成功率为100%，并在胸腔镜下精准切除小结节所在的靶肺段。平均手术时间110 min(80～183 min)，平均出血量32 ml(10～112 ml)；术后平均胸管引流时间为3.5 d(2～7d)；术后7～10 d康复出院。

2 电子支气管镜联合球囊导管行肺段染色定位的护理配合

2.1 电子支气管镜及球囊导管相关设备的准备

在定位前，首先准备好带端孔球囊导管(直径4F)以及用0.9%氯化钠溶液4倍稀释后的亚甲蓝染液约15 ml(亚甲蓝染色太深不利于术中寻找小结节)。然后注意进行预充气测试以确保通气良好。由于球囊导管上的球囊不需要完全充气以避免阻断相邻的肺段支气管，所以需要护士预先使用1号丝线在距离球囊远侧端孔1 cm(充气体积约占球囊体积1/3)处进行结扎。由于术中需向球囊中充气、注射亚甲蓝、将亚甲蓝弥散至靶肺段，因此需分别准备1 ml、20 ml及50 ml注射器。此外在定位前尚需对电子支气管镜进行常规的检查和清洗消毒，检查器械是否齐全、完好，管腔是否通畅，插入部是否光滑，塑料软管有无破损，透镜视野是否清晰等。检查完毕后采用“五槽法”对电子支气管镜及球囊导管进行清洗及消毒。2.2 术前定位的护理配合

2.2.1 球囊导管插入的配合 密切观察显示器，并与操作医生密切交流，当确认支气管镜达到病灶所在肺段开口处时，护士应及时将远端结扎的球囊导管插入电子支气管镜工作通道中，并将远端置于超过靶肺段支气管开口1.5～2.0 cm处。由于操作医生此时需双手固定支气管镜，因此此过程全部由护士完成，其置放位置是否恰当需与操作医生密切沟通，随后立即注入1 ml空气至球囊内以阻断靶段支气管开口。2.2.2 注射亚甲蓝并使其弥散 将预先准备好的稀释亚甲蓝染液15～20 ml，用准备好的20 ml注射器匀速注入靶肺段中，使染液均匀分布在靶肺段中，随后立即用50 ml注射器向其中快速注入空气200～300 ml，促进亚甲蓝染液快速弥散至靶肺段中的外周支气管及肺泡。此外，在整个过程中需注意球囊导管前段位置，避免其脱出靶肺段支气管以外。

2.2.3 灌注后的手术准备 将染液灌注目标肺段后，麻醉师维持该侧肺10～15 cmH2O呼气末正压通气约3 min，在此过程中密切观察患者生命体征变化，协助医生完成患者的体位变化并进行常规的洗手、消毒等术前操作。

2.3 术中配合

由于肺段切除要分别处理较细小的肺段支气管与肺血管，故应准备好适合肺段切除的胸腔镜器械。要掌握各个肺段的解剖结构，熟悉肺段切除的手术步骤，做到准确及时的传递手术器械，保持胸腔镜头清洁，及时用碘伏纱布擦试因血迹模糊的镜头。配合医生正确应对术中的意外情况，严格执行无瘤操作技术,确保手术顺利进行。

2.4 术后处理

术毕协助医生处置标本，详细记录亚甲蓝染色及切除的效果(如目标肺段是否染色完全，残肺切缘染色状况等)，并分析染色步骤实施中可能的不足及染色效果的个体化差异。

3 讨论

近年来，全胸腔镜下肺叶切除已成为早期非小细胞肺癌主要的手术治疗方式[2]，但其对于肺叶小结节患者仍存在肺组织损失过多的问题。胸腔镜下肺段切除术较传统的肺叶切除术在保留正常的余肺和肺功能上有较大的优势[3]，但胸腔镜下肺段切除一直存在着术中精确定界小结节所在的靶肺段难题。为解决此问题，我院创造性地采用全麻后经气管插管置入电子支气管镜联合球囊导管亚甲蓝染色定位技术。通过膨胀球囊堵塞支气管后，将稀释的亚甲蓝染液注入靶肺段中并将其充分弥散至该肺段周围支气管及肺泡。亚甲蓝染料着色清晰、持续时间较久，且无损伤肺组织的毒副作用，术中可非常清晰的显示靶肺段的边界。手术效果良好，具有安全、准确、易行等特点。

护士的操作及与医生的配合对手术能否顺利完成至关重要。新技术的应用对于护理配合也提出新的更高的要求。在术中，护士需承担纤支镜及球囊导管相关设备的准备，球囊导管插入的配合，均匀注射亚甲蓝并使其弥散，灌注后的手术准备等任务，要求配合护士须熟悉定位的技术流程，熟练掌握定位操作方法，合理控制推注亚甲蓝染液的力度。良好的定位护理配合可提高靶肺段定位成功率和缩短操作时间。

[1] 许林，张治.胸腔镜手术与肺癌[J].中国肿瘤外科杂志，2013,5(3):137-140,150.

[2] 蒋伟, 奚俊杰, 汪灏,等.全胸腔镜肺叶切除术治疗临床早期非小细胞肺癌的疗效评价[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2):120-124.

[3] DONAHUE J M,MORSE C R,WIGLE D A,et al.Oncologic efficacy of anatomic segmentectomy in stage IA lung cancer patients with T1a tumors[J]. Ann Thorac Surg,2012,93(2):381-388.

肺癌精准医疗集成创新技术研发(BE2016797)

210009 江苏 南京，江苏省肿瘤医院 手术室

羌 燕，女，本科，主管护师，从事手术室护理工作，E-mail：qiangyan8219@163.com

孟爱凤，女，主任护师，护理部主任，E-mail: mengaf512@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.021

1674-4136(2016)06-0413-02

2016-10-26][本文编辑：李筱蕾]