切开法重睑术的缝合方法

陈 丽　郭 群　杨 云，张颖佳 综述，王继华 审校

·综述·

切开法重睑术的缝合方法

陈 丽郭 群杨 云，张颖佳 综述，王继华 审校

（昆明医科大学第二附属医院整形外科云南 昆明650101）

在切开重睑术中，不同的缝合方法会带来不同的美的效果。从最初的皮肤-睑板-皮肤的固定，到后来的睑板-真皮的缝合以及现在的睑板-提上睑肌腱膜-下唇部眼轮匝肌的缝合，虽然这些方法不尽相同，但缝合的最终目的都是使上睑皮肤与提上睑肌腱膜或睑板形成粘连，提上睑肌收缩时，睑板和与其粘连线以下的皮肤被提起，而粘连线以上的皮肤松弛、折叠形成皱襞，出现重睑。本文将介绍切开重睑术不同缝合方法的利与弊。

切开法；重睑术；缝合；提上睑肌腱膜；固定

眼睛是心灵的窗口，由于亚洲人与西方人上睑解剖结构的不同［1］，亚洲人形成重睑皱襞的几率偏低［2］，重睑术成为亚洲最为流行的美容手术之一。随着美容行业的激烈竞争以及求美者要求的日益增高，传统切开重睑术的缝合方法已经无法满足求美者一些细节上的要求，越来越多的求美者不再单单要求重睑皱襞的形成，她们更加注重术后眼睛的灵动有神。虽然重睑术看似操作简单，但要去的良好的效果并不容易。重睑是指睁眼时，眼睑皮肤在睑缘上方的一浅沟处上下折叠成横行的上睑皱襞。重睑的形成与多种因素有关，如解剖因素、发育因素以及遗传因素［3］，但其中最重要的是解剖因素，因为皱襞的形成主要是通过提上睑肌腱膜与上睑皮肤的粘连形成［4-6］。

1　切开重睑术

上睑的结构主要包括［7］皮肤（表皮与真皮）、眼轮匝肌（围绕在眼睑周围的条状骨骼肌）、眶隔膜（一层透明且薄的保护组织）、腱膜前脂肪、提上睑肌腱膜、Muller肌及上睑板（致密的纤维板），要想提上睑肌腱膜与上睑皮肤建立稳固的联系只有祛除睑板前组织、部分眼轮匝肌及眶隔脂肪［8］，沿上睑设计线切开皮肤剔除睑板前的部分组织，将皮肤缝挂在睑板形成粘连［9］，叫切开法重睑术。切开法重睑术效果好，重睑维持时间持久，是目前运用最广泛的一种重睑术。在重睑切开法中无论步骤如何，最终的目的都是要形成皮肤与提上睑肌腱膜的粘连，不仅达到患者要形成重睑，而且要形成美观、自然的重睑，最好是与天然重睑类似的效果，缝合方法就是影响此效果的因素之一。

2　缝合方法

2.1皮肤-睑板-皮肤：1939年Hayashi［10］提出了在距上睑缘6～8mm按设计线切开上睑皮肤，去除切口下方一条眼轮匝肌及适量睑板前疏松组织，彻底止血后，用丝线依次穿过切口下方皮肤-睑板-切口上皮肤缝合，嘱患者睁闭眼，观察重睑形态，待双侧重睑宽度基本对称后依此法在两侧分别缝合6～8针。此法操作简单，易被初学者掌握，但睑板前组织祛除不充分，易导致挂靠不牢固，皮肤与睑板松脱，重睑变浅或消失。随着时间的推移，术者通过实践的积累，认识到重睑变浅及消失的原因常常是因为睑板前眼轮匝肌和眶脂肪祛除不足，皮下未能与睑板前筋膜充分粘连而导致的［11］。为了避免这种情况，术者在使用皮肤-睑板-皮肤缝合时，不仅会祛除睑板前组织还会暴露眶隔，祛除自然疝出的眶隔脂肪，以便皮肤与睑板更好的贴合，形成稳固的重睑线。虽然皮肤-睑板-皮肤缝合方法出现最早，但仍是目前被广泛应用的。

2.2皮肤-睑板：1950年，Mitsui［12］提出了切开上睑皮肤后，适量祛除切口下方眼轮匝肌、睑板前组织及下唇眼轮匝肌后，通过水平褥式缝合将切口下方皮肤缝挂在睑板上，并将线结打在皮肤上，以此法按术前设计线分别在内中外三处缝合，缝合时需观察两侧重睑线弧度、宽度及对称性，待效果满意后结扎缝线，用尼龙线不挂睑板的间断或连续缝合上睑皮肤切口。这样的缝合使皮肤与睑板的接触面积较大，粘连的更加牢固，可以预防重睑线的变窄和消失［13］，尤其适用于皮肤较厚和上睑臃肿的病例。大部分求美者迫切期望形成美观、自然、协调、灵动的重睑，而达到这四点需要有对称、流畅的重睑线，但是皮肤与睑板水平褥式缝合固定后的重睑线流畅性较差，切口线下唇皮肤无法拉平绷直，睫毛无法上翘，显得眼睛比较呆板，没有灵气，无法达到求美者的要求。

2.3皮肤-提上睑肌腱膜-皮肤固定技术：1978年，Dryden［14］提出了沿设计线切开皮肤，剪除切口下及下唇的部分眼轮匝肌， 将切口下方皮肤、真皮、提上睑肌腱膜及切口上方皮肤依次缝合形成重睑皱襞，称为皮肤-提上睑肌腱膜-皮肤固定术。由于腱膜前的脂肪会妨碍皱襞的形成［15］，所以在祛除部分眼轮匝肌及睑板前组织后还需祛除腱膜前脂肪［16］，用6-0尼龙线依次穿过切口下方皮肤、真皮、睑板上缘的提上睑肌腱膜以及切口上方皮肤，打一活结，内外眦皮肤设计点同法缝挂在提上睑肌腱膜上，各缝合一针，坐起睁眼平视观察内种外侧固定点是否对称［17］，睫毛是否达到上翘要求（睁眼时睫毛与眼睑的夹角是90°～100°）。效果满意后，缝线打结固定，余下切口单纯缝合皮肤。此法重睑线平滑流畅，内眦过渡自然，外眦弧线到位，但挂靠不牢固，易松脱，导致重睑变浅或消失，同时在解剖暴露提上睑肌腱膜时，应钝性分离眶隔后壁与提上睑肌腱膜，避免因操作不当造成腱膜损伤。缝合时需要多带一些睑板前筋膜和提上睑肌腱膜融合处组织以加固重睑线的牢固性。同时还得注意切口缘需保持良好对合，避免切缘内卷，以保障术后痕迹最小化。

2.4翻转眶隔真皮固定：眶隔膜是一层富有弹性的结缔组织膜，它起于眶缘并向睑板会聚，将眼睑与眼眶分开，隔后间隙有眶隔脂肪团充盈［18］中年以上或肿泡眼者眶隔脂肪易从隔膜的薄弱处疝出。1997年Lee［19］提出暴露提上睑肌腱膜，用6-0 Prolene于切口下缘依次穿过真皮及眼轮匝肌，随后穿过切开的眶隔下缘，将缝线打结，缝合后的眶隔与真皮像一个个床垫水平排列着，这样能使眶隔与重睑下唇真皮更加牢固的结合，以形成重睑，再用7-0尼龙线缝合皮肤。此种缝合方法可以阻止剩余的脂肪疝出，保证了术后重睑宽度的稳定。对于上睑皮肤松弛，睑板发育小而薄的求美者采用这种方法可以避免术后重睑线变浅或消失的概率。由于线结在皮下，易出现反应性肉芽肿，可在重睑线看见有数个小颗粒。缝挂眶隔膜的位置不易确定，若缝挂太高易出现三重睑或多重睑，造成两侧不对称。

2.5眼轮匝肌-提上睑肌腱膜固定：1999年，Park［20］主张在重睑线的瞳孔中央处、近内眦处和近外眦处，以7-0单丝尼龙线将切口下唇的眼轮匝肌与提上睑肌腱膜的中间及内外处缝合固定，一旦缝合完成后，嘱求美者睁眼以便术者观察角膜显示率、睫毛水平、眼球球结膜的显露及两侧对称性。Park法手术的关键是将提上睑肌腱膜与切口下唇眼轮匝肌缝合固定，睁眼时腱膜与皮下组织发生联系，产生上睑皱襞［21］。此法可以有效地对抗上睑的瞬目力量，保证重睑切口线的无张力愈合，加强眼轮匝肌与提上睑肌腱膜粘连的牢固性，同时可以减轻重睑线切口瘢痕的增生变宽［22］。缝合时应注意线结过紧会导致切口线凹陷畸形，闭眼时形态欠佳；线结过松，拆线过早，又会导致重睑线变浅甚至消失，效果不稳定［23］。在缝合时需定点准确，缝合的深度、高度均是术后能否形成动态重睑的关键，术中操作精细，要确保每一针缝合都能缝挂住提上睑肌腱膜，双侧重睑宽度必须确保基本对称，避免错位缝合。

2.6睑板真皮固定：2001年，Yang［24］提出了当睑板前组织被切除后，分别于设计线最高点、内侧1/3及外侧1/3用6-0 nylon穿过下唇真皮、肌肉全层及睑板，缝线打结，使重睑下唇与睑板形成牢固固定以形成重睑［25］，再用7-0尼龙线原位皮肤缝合。在缝合睑板与真皮时应注意线结需小，以免日后线结外露。术中尽量保证内固定的每一针都能穿透睑板，以使固定可靠。若有怀疑，可上提缝线，看睑板是否能随之上提。此法手术操作简单易行在分段切开重睑术中应用较多，由于分段式切开重睑术只是在重睑设计线上的内中外侧分别做0.5cm切口，一般采取3针固定，如若固定的组织过少就会造成睑板与真皮因接触面积不足而无法长久的维持重睑皱褶，造成重睑的消失。所以在睑板真皮固定时，需要缝合固定较多真皮组织以避免。但若为了使重睑长久保持而过度紧密缝合可造成组织绞窄、循环中断，或使缝线更快洞穿组织，会造成重睑形态改变甚至消失［26］。

2.7睑板-提上睑肌腱膜-下唇部眼轮匝肌：随着时间的流转，临床经验的积累，越来越多的人对重睑的缝合有了自己的见解。1999年，Park报道了将眼轮匝肌固定于提肌腱膜的技术，再对皮缝合。此种缝合方法可使睫毛外露上翘，双眼显得生动而富有灵气。Jesusito［27］主张第一针应在瞳孔正上方的组织，用7-0尼龙线依次穿过睑板、提上睑肌腱膜及下唇部眼轮匝肌缝合固定［28］，嘱求美者配合睁眼观察睫毛上翘程度，明确有无睑球分离，酌情调整腱膜处进针位置［29］，这样可以使术后重睑弧形自然，宽度适宜，上睑轻薄，无臃肿感，重睑线深度接近自然状态。但我们在缝挂睑板时应注意在距离睑板上缘1.5～2mm处挂针，因为在睑板上缘不仅有大量的血管网，还有muller肌附着，所以缝针时应极其注意。由于睑板宽约1cm，应在睑板的内侧及外侧分别用此法缝合，但需保证外侧切口线下方皮肤与眼睑缘平行，结束后要求求美者睁开眼睛，观察两只眼睛是否对称并进行调整，并用6-0尼龙线连续缝合皮肤切口，包扎固定［30］。

2.8眼轮匝肌-提肌腱膜-睑板复合缝合：2015年武汉同济医院［31］提出了眼轮匝肌-提肌腱膜-睑板复合缝合法。在瞳孔的正上方用6-0可吸收线依次穿过睑板、提上睑肌腱膜及下唇的眼轮匝肌后将针尖翻转再依次穿过下唇的眼轮匝肌、眶隔及提上睑肌腱膜后，将缝线打6个结来固定。再以此法分别在内侧和外侧进行固定，最后对皮缝合以达到最佳的效果。这种复杂缝合法使得区域与区域之间固定的更加牢靠，有利于重睑形态的长久维持。还有一点更为重要的是在缝合时针尖穿过眶隔膜，并将眶隔膜固定在皱襞之上，这样可以防止眶隔膜的下垂从而长期维持最美的效果。但此法操作复杂，耗费时间较长不易被初学者掌握。

综上所述，目前临床上切开重睑术的缝合方法繁多，但没有某种方法称为“金标准”，可见其各有利弊。一个成功的重睑需满足：①流畅的弧度；②睫毛上翘；③良好的角膜暴露率。睑板-提上睑肌腱膜-下唇部眼轮匝肌的缝合方法符合以上标准，恢复后重睑弧形自然，宽度适宜，上睑轻薄，无臃肿感，重睑线深度接近自然状态。相较其他的缝合方式确实能使双眼更为灵动、自然并且有神。故手术时，临床医师应根据求美者的眼睛情况以及自身的经验选择恰当的治疗手段。

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The suture methods of double eyelid with incision

CHEN Li， GUO Qun， YANG Yun， ZHANG Ying-jia， WANG Ji-hua
（Department of Plastic Surgery， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101，Yunnan， China）

In double eyelid surgery， different suture methods will cause differenteffects of beautiful.From fixed of the initial skin-tarsus-skin， to the later the suture of tarsus-dermis and skin，until now the suture of tarsus-levator-Orbicularis.While these methods vary， but the ultimate goal is to make the upper eyelid skin suture with levator aponeurosis or tarsus formation of adhesions， following the tarsus's skin is lifted to block lines， and loose skin above the line， folded to form the folds appear eyelid. This article will describe the advantages and disadvantages of different suture methods of incision double eyelid surgery.

incision；double eyelid surgery；suture；levator aponeurosis；fixed

R622

A

1008-6455（2016）09-0116-03

2016-03-21

2016-08-18

编辑/张惠娟

王继华，男，云南大理人，昆明医科大学第二附属医院整形外科，科主任，主任医师，教授，博士，硕士生导师；E-mail: wangjihua1966@163.com