迷走神经刺激术应用于耳鸣的研究*

苏强　　张剑宁　　李明



·综述·

迷走神经刺激术应用于耳鸣的研究*

苏强1，2张剑宁1李明1

耳鸣（Tinnitus）是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状；常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应［1，2］。国外流行病学调查显示，美国和欧洲有17%（15%～20%）的人体验过5min以上的耳鸣，其中7%（5%～10%）耳鸣者经常寻医问药，3.5% （2%～5%）患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.8%（0.5%～1%）因耳鸣而犹如残疾，65岁以上33%的人有过耳鸣［3］。国内关于耳鸣患病率的调查甚少，仅江苏省的调查发现60岁的1149人中，耳鸣患病率为29.6%［4］。初步估算我国约有1.3～1.7亿耳鸣患者、需要医疗干预的约2千多万人，严重影响生活或工作的约近千万人。由于人们工作、生活和精神压力日益增加，以及环境噪声污染及人口老龄化等因素的影响，耳鸣发病率呈逐年上升的趋势。而耳鸣的发病原因尚不明确，大多数耳鸣患者并不能找到病因，所以使得耳鸣的治疗一直没有形成一套确切的统一方案，药物治疗除针对引起耳鸣的原发疾病治疗外，多采取对症治疗如药物治疗、习服疗法、掩蔽疗法、心理治疗及中药、针灸、推拿、经颅磁刺激等，但迄今为止尚未有一种治疗方法疗效令人满意。

迷走神经刺激术（Vagus Nerve Stimulation，VNS）是20世纪80年代出现的一种神经电生理技术，经过近30年的发展，现已广泛应用于神经精神系统疾病如难治性癫痫［5］、抑郁症［6］等的辅助治疗上，且取得了显著成就。其工作原理是将螺旋状的电极缠绕在左侧颈部迷走神经干上，埋藏于锁骨下区的脉冲发生器产生电流刺激迷走神经，经迷走传导通路对皮层重要相关区域的功能进行调节的一种治疗方法。1985年，Zabarra等在研究迷走神经功能时，最早提出了刺激迷走神经可能会预防或中止癫痫发作的假设，后通过动物模型作实验，发现迷走神经刺激能中止或减少癫痫发作频率。其后，Penry等［7，8］首次将VNS技术应用于临床并取得了满意效果。VNS疗法目前已被美国FDA认定为对原发性高血压、糖尿病、药物抵抗型癫痫及治疗抵抗型重度抑郁症的有效补充替代疗法［10］。

一般来说VNS操作简便，安全可靠，不良反应少，并发症轻，术后应用抗生素预防感染，2周后开始刺激治疗。目前，VNS治疗时共有两种刺激参数：①高频刺激：电流强度为0.25～3.0mA；刺激频率为20～50Hz；脉冲宽度为500μs；开放时间为30～90s；关闭时间是5～10min。②低频刺激：电流强度为0.25～2.75mA；刺激频率是1～2Hz；脉冲宽度为130μs；开放时间为30min；关闭时间是60～180min。据治疗结果分析，高频刺激参数（引起EEG的去同步化）较低频刺激参数（引起EEG同步化）疗效要佳［11］。VNS也有副作用，最常见的不良反应是声音嘶哑或声音改变（高频组占37%而低频组占13%）、咽部疼痛（11.1% 及11.7%）、咳嗽（7.4%及8.3%）和呼吸困难（5.6%及1.7%）；少见的并发症有声带麻痹、心肌梗死、刺激器周围的皮下积聚液体和植入的装置部位发生感染。但多数通过调节参数可以得到改善，长期刺激不良反应没有增加［12］。

作为治疗耳鸣的一种新的治疗方法，VNS是迷走神经刺激疗法临床应用研究的方向之一。国外最近研究报告指出，迷走神经刺激通过调节中枢神经系统的可塑性改变也可能是治疗顽固性听觉疾病如耳鸣的新策略［13，14］。遗憾的是，国内同行尚未见将该技术应用于耳鸣的相关研究中。

1　VNS治疗耳鸣的病例报道

*基金来源：上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目（No:SHDC12014125）；上海市市属博士学科点建设基金（No:B201408）

1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（上海，200437）

2广西中医药大学附属瑞康医院

Lehtim ki等［15］2013年报道了经皮迷走神经刺激术（tVNS）联合声治疗（Sound Therapy，ST）治疗10例慢性耳鸣患者，治疗前经过耳鸣残疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）进行评估，同时应用脑磁图（magnetoencephalography，MEG）记录给予声刺激时听皮层是否存在神经活动。均给予患者刺激左侧耳屏，治疗一段时间后进行评估。结果tVNS联合ST改善耳鸣患者不良心理反应的同时降低了THI分数，进而降低了耳鸣的严重程度。与此同时，对其中8名耳鸣患者的脑磁图进行了分析研究，结果tVNS降低了双侧半球听觉N1m反应振幅，引起了听觉皮层的活动，故推测tVNS可能为治疗耳鸣及其伴随的不良心理反应提供了一条新的途径。

De Ridder等［16］对10例慢性耳鸣患者左侧迷走神经行植入电极治疗，每天2.5个小时，共治疗20天，结束后采用耳鸣残疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）进行疗效评估。结果所有患者的治疗耐受性均良好，其中4例患者临床症状改善明显，且无并发症或副作用出现。治疗结束2个月后随访，效果一直稳定。同时，对其中5名患者在VNS治疗的同时给予了口服药物治疗，但是临床效果并没有得到相应改善。

Kreuzer等［17］分别采用两个不同的刺激装置对50例慢性耳鸣患者分两个阶段实施了迷走神经刺激术。临床效果评估采用耳鸣问卷（Tinnitus Questionnaire，TQ）、耳鸣残疾量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）、贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）、WHO生命质量表（WHO Quality of Life，QOL）及各种数字评分表等进行。经过6个月的治疗后，患者的TQ平均评分在两个阶段分别下降3.7分、2.8分，BDI评分也有降低，但耳鸣主诉并没有进步。

2　穴位埋线VNS的产生及治疗耳鸣的理论依据

虽然很多研究已经证实了迷走神经刺激术在治疗难治性癫痫、抑郁症及耳鸣等方面的有效性，但其仍有许多不足之处：如更换电池需要二次手术［18］；术中刺激喉返神经，易引起声带麻痹及声音嘶哑；术后刺激出现咳嗽，甚至呼吸困难［19］；创伤性；价格昂贵等［20］。基于此，我们通过结合针灸穴位埋线和VNS的方法，提出了一个新的创意，即穴位埋线迷走神经刺激术。该法克服了VNS的有创性及价格昂贵等缺点，且相对于VNS，穴位埋线的并发症少、操作简便、价格便宜，为耳鸣的治疗提供了新的途径。

穴位埋线疗法是在传统中医针灸经络理论的指导下，将医用羊肠线埋入相应穴位区域，经过多种因素持久、柔和地刺激穴位，达到疏通经络气血以治疗疾病的一种方法。穴位埋线后，肠线在体内软化、分解、液化和吸收时，对穴位产生的生理、物理及化学刺激长达20天或更久，从而对穴位产生一种缓慢、柔和、持久、良性的“长效针感效应”，长期发挥疏通经络作用，达到“深纳而久留之，以除顽疾”的效果。穴位埋线疗法作为改良式的针灸，是针灸的一种延伸和发展。

从局部解剖学角度来讲，颈部迷走神经干所在位置恰好是手太阳小肠经、足少阳胆经所过之处，如《灵枢·经脉篇》云：“胆足少阳之脉……循颈行手少阳之前，……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；……”《灵枢·经脉篇》云：“小肠手太阳之脉……其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中；……”故从理论上讲，刺激该处经穴在发挥经络本身治疗作用的同时亦可通过迷走神经干发挥治疗耳鸣作用。

《内经》曰：“经脉所过，主治所及。”因此，有理由推测在入耳的经脉中选择距离左颈部迷走神经干最近处的天窗穴（手太阳小肠经穴）、人迎穴（足阳明、少阳经交会穴）进行穴位埋线理论上可发挥与VNS相似的治疗作用，且相对于VNS的并发症少，操作简便，至于其疗效和机制如何值得进一步深入研究。

3　穴位埋线VNS的安全性及注意事项

任何治疗首先应当保证患者的安全，穴位埋线也不例外。该疗法虽然为有创治疗，但创伤较小，副作用小，可被患者接受。此外，该疗法操作简便，耗时较短，在门诊即可完成，无需住院，且每次治疗间隔时间长，患者无须频繁往来于医院。

治疗注意事项：①操作过程应严格按照无菌操作，埋线后创面应保持干燥、清洁。②若发生晕针应立即停止治疗，按照晕针处理。③埋线后应该进行定期随访。④孕妇的小腹部和腰骶部，以及其他一些慎用针灸的穴位慎用埋线疗法。⑤患者精神紧张、大汗、饥饿或劳累时及有出血倾向者均应慎用埋线疗法。埋线的间隔时间视情况而定，可为1周至1个月，疗程可为1～5次。

禁忌要点：①埋线时应避免伤及内脏、脊髓、大血管和神经干，不应埋入关节腔内。②不应在皮肤局部有皮肤病、炎症、溃疡、破损处埋线。③糖尿病及其他各种疾病引起皮肤和皮下组织吸收和修复功能障碍者不应使用埋线疗法。

术后处理：①术后1～5d内，埋线局部可能出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应，为正常现象，一般不需要处理。②少数病人可有全身反应，如高烧不退等，应酌情给予消炎、退热药物治疗。③如病人出现对线体过敏等较严重的反应，应适当作抗过敏处理，必要时切开取线。

一般来说VNS安全可靠，不良反应少，并发症轻。只要按照穴位埋线技术操作要领严格执行，可以将不良反应控制到较低水平。

4　展望

迷走神经刺激术（VNS）作为一种创伤性小，手术操作较简单，疗效较好的辅助治疗方法，用于耳鸣治疗的研究尚属于初步阶段，其作用机制还有待于深入了解。然而，相对于VNS而言，采用左侧颈部迷走神经干分布区穴位埋线刺激理论上也应该可能对耳鸣的改善有一定作用，且较VNS更加安全和简便。因此不难推测，迷走神经穴位埋线疗法对慢性耳鸣可能是一种安全可靠的替代疗法，其作用大小程度及机制值得今后进一步研究证实。但是，把穴位埋线VNS真正纳入治疗耳鸣的临床手段，尚存在一些问题需要解决：首先，需要对耳鼻咽喉科医生进行专业培训，严格掌握穴位埋线VNS的技术要领；其次，基于该理论，其临床疗效究竟如何，尚需要通过大样本多中心随机对照研究和长期随访来验证；再者，耳鸣基础研究还需要深入进行，建立严格可信的检查评估体系，来客观评价耳鸣的治疗效果等。总之，任何一项新技术的出现都会有其不足之处，但是作为中医针灸学和现代医学创造性结合的产物，相信穴位埋线VNS会在不远的将来成为治疗耳鸣的一项重要手段。

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2中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组. 2012耳鸣专家共识及解读［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（9）：709-711．

3Noell CA，Meyerhoff WL.Tinnitus.Diagnosis and treatment of this eclusive symptom［J］.2003，58（2）：28-34.

4徐霞，卜行宽，刑光前，等.江苏地区老年人主观性耳鸣的流行病学调查 ［J］.中华老年医学杂志，2006，25（7）：548-550.

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15Lehtim ki J，Hyv rinen P，Ylikoski M，et al.Transcutaneous vagus nerve stimulation in tinnitus：a pilot study［J］. Acta Otolaryngol，2013，133（4）：378-382.

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（收稿:2014-12-17修回：2014-12-29）

李明，主任医师.Email:liming0168@sina.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.022