快速康复外科护理理念在泌尿系结石手术患者中的应用

胡 丹

快速康复外科护理理念在泌尿系结石手术患者中的应用

The application of fast track surgery concept in the care of surgical patients undergoing urinary calculus operations

胡 丹

快速康复外科护理是通过术前、术中及术后采用的一系列护理措施达到减少并发症、减轻术后疼痛、缩短住院时间和降低费用、提高患者远期的生存质量和患者的满意度为目的。

快速康复外科护理；泌尿系结石；围手术期

快速康复外科是指通过术前、术中及术后采用各种有效方法，减少手术应激反应和术后并发症的发生、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间等而采取的一系列措施[1]。快速康复外科护理是指在围手术期护理工作中，对患者实施有效的临床护理干预，减少患者的应激反应、减少各种并发症的发生、减轻患者痛苦、加速术后康复的一种新的外科护理理念[2]。围手术期护理是快速康复外科理念中不可缺少的重要一环，也是以患者为中心护理理念的具体体现。随着近年快速康复外科理念在外科的应用不断创新，护理理念就必须进行更新，并使之广泛根植于护理人员的意识中。现将快速康复外科护理理念在泌尿系结石手术患者的应用情况综述如下。

1 术前护理

1.1 术前评估

手术治疗的患者术前均会产生不同程度的焦虑、恐惧等情绪，责任护士对患者进行一对一的交流，做好充分的术前宣教，缓解患者的压力，稳定患者的情绪，以最佳的心态接受手术，从而降低手术应激反应程度。由于疾病和手术方式的不同，术前检查时间也不尽相同，关注患者检查情况，为做好患者相关检查知识宣教，保证患者术前检查的顺利进行。

1.2 术前营养与禁食时间

①术前患者以清淡、易消化吸收、富含营养的食物为主，少食多餐，进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。术前加强营养，增强抵抗力，预防术后感染等并发症的发生。②缩短患者术前禁食、水时间，指导患者术前饮用含碳水化合物的饮品。唐华等[3]的研究发现，患者行腹腔镜肾切除手术前1天晚上食用流质饮食，麻醉前2～3 h饮10%葡萄糖氯化钠溶液400 mL，既缓解患者术前口渴、饥饿和烦躁，增加对手术的耐受力，又可抑制术后胰岛素抵抗，减少术后应激反应。术前禁食6 h、禁水2 h，术前晚睡前口服碳水化合物800 mL，术前2～3 h再口服400 mL(糖尿病患者根据情况饮低糖或无糖饮品)，术中患者均未发生呕吐、误吸等情况[4-5]。快速康复外科理念从根本上改变了术前饮食管理的传统观念，缩短了禁饮时间，提高了患者的舒适度[6]，降低了低血糖及术后恶心、呕吐的发生率。

1.3 肠道准备

术前进行肠道准备，不仅会增加患者的不适，导致肠道菌群失调、水电解质紊乱，增加术后感染和吻合口瘘的发生率[7]，甚至影响术中循环的稳定和增加静脉输液量。因此，快速康复外科认为在择期手术中不需进行常规肠道准备。

1.4 导管的使用

快速康复外科主张选择性使用各类导管，而不作为常规使用[5,8]。各类导管的使用不仅会增加并发症的风险，而且会影响患者的活动，增加患者术后康复的心理障碍。

1.5 体位训练

泌尿系结石患者的手术一般根据结石的大小、分布的位置决定手术方式。术前体位的训练可以减少患者术中的不适应感，有效减少手术应激反应。患者入院后对其手术体位进行详细讲解，并强调体位训练对手术效果的重要性。告知患者由仰卧位自行翻身转为俯卧位，肢体处于功能位，于其腹部垫术中使用软枕，高度20～30 cm，垫高患侧腰部。训练时间循序渐进、逐渐延长。术中体位的变换不仅会增加手术的操作难度，而且还会导致术中继发出血及肾盂、肾盏损伤。进行体位训练时，允许患者在确保腰、腹部不改变位置的情况下，变换面朝方向或者适当移动上肢，有意识接受或拒绝患者提出的活动请求，以模拟术中真实操作环境。

1.6 呼吸训练和屏气训练

呼吸训练：平静状态下呼吸，浅而慢，呼吸频率维持在20次/min左右；呼吸强度以外观无明显胸廓起伏及体位改变为宜。屏气训练：嘱患者每次屏气30 s、放松5 s，持续练习5 min，3次/d,屏气不能坚持30 s，应在不能耐受前告知护理人员。

1.7 适应性训练

1.7.1 深呼吸

开始训练时患者取半坐卧位，膝屈曲，情绪安定，平静呼吸。嘱患者呼气时缩拢嘴唇，用力收缩腹肌，经口缓慢呼气，然后经鼻吸气，放松腹肌，尽量使腹部鼓起。同时嘱患者将一手放在前胸，另一手放在腹部，以感知胸腹起伏，呼气与吸气的时间比为2∶1，每分钟呼吸10次左右。每次训练10 min，3次/d。

1.7.2 有效咳嗽、咳痰

嘱患者深吸一口气后屏气3～5 s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。

1.7.3 吹气球

选择容量800～1000 mL的气球让患者深吸气后含住气球含嘴尽量把肺内气体吹进气球内，反复将气球吹起，使气球直径达到5～30 cm。每次训练10 min，3次/d。

2 术后护理

2.1 早期进食

早期进食可以加速伤口的愈合促进肠蠕动，降低分解代谢及保护肠黏膜[9]。告知患者早期进食的目的及重要性。患者清醒、生命体征平稳后即开始少量、多次饮水，腹部听诊闻及肠鸣音即可开始进食。从流质饮食、半流质饮食逐渐过渡到普食。

2.2 术后体位的管理

除腰麻外，患者均可垫枕头抬高头部，若有恶心、呕吐，头偏向一侧。手术后患者神志、意识完全清醒后，手术当日即可取 10～20°半卧位，即患者臀部靠在床斜坡的根部,有20°的倾斜度,使腰部与床斜坡的根部呈空虚状态,为避免患者发生腰肌劳损, 可用小的软枕衬垫腰背部间断性改变支撑点,利于缓解患者疲劳。为防止压疮, 可于患者骶尾部垫软枕或摇起床下支架10～ 20°。患者适应后，从10～20°半卧位逐渐过渡到 45～60°的半坐卧位 。在患者头颈部下垫一软枕,缓解颈肩部肌肉的紧张度。由于麻醉药物及卧床时间过久易引起患者腰部疼痛，因此，术后体位管理可增加患者的舒适度，减轻疼痛，减少手术后的应激反应。

2.3 疼痛管理

疼痛是患者手术后常见的症状，充分镇痛有利于患者早期下床活动，降低术后并发症[3]。泌尿系结石患者手术后采用硬膜外麻醉镇痛及应用非阿片类止痛药物等止痛，不仅可以减轻疼痛，还可以缓解疼痛引起的恶心、呕吐、焦虑情绪及肠胀气等，降低心、肺并发症的发生率[5]。

2.4 管道管理

合理使用引流管及导尿管。快速康复外科主张各类导管选择性地使用，不作为常规使用[5,8]。

2.5 早期活动

鼓励患者早期下床活动是快速康复外科术后护理重点之一。长期卧床会增加胰岛素抵抗力、减少肌肉强度、降低肺功能和组织含氧量、加重静脉瘀滞及血栓形成[10]。术后早期下床活动有利于促进机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓的形成及并发症，同时也可改善患者的精神状态与恢复患者的自信心[11]。

3 小结

快速康复外科是由丹麦外科医师Kehlet[12]于2001年提出并逐渐发展起来的多学科合作模式。快速康复外科的应用以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，以达到减轻患者生理性、心理性、创伤性的应激反应和减少并发症为目的，缩短患者的住院时间，降低患者的住院费用，促进患者快速康复。

[1] 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志，2007,27(2):131-133.

[2] 胡红飞，卓亚娟，焦碧英.加速康复外科护理在结肠癌围手术期的应用.护理与康复，2011,10(2):143-145.

[3] 唐华，曽小燕.运用快速康复外科理念指导腹腔镜肾切除患者围手术期护理.护理学报，2010,17(10A):56-57.

[4] 陈美玲.快速康复外科在膀胱全切围手术期护理中的应用.护理进修杂志，2010，25(7)：666-667.

[5] Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer;Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)society recommendations. Clinical Nutrition, 2013,32(6):879-887.

[6] Hoffmann H,Kettelhack C. Fast-track surgery conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery sfter surgery. Eur Surg Res, 2012,49(1)：24-34.

[7] Melnyk M, Casey RG, Black P, et al. Enhanced rceovery after surgery (ERAS) protocds: Time to change practice. Canadian Urological Association, 2011,5(5):342-348.

[8] Hubner M,Schafer M,Demartines N. Impact of restrictive intravenous fluid replacement and combined pidural analgesia on perioperative volume balance and renal function within a fast track program, Journal of Surgical Research, 2012,173(1):68-74.

[9] 李晓玲.快速康复外科理念在预防经尿道前列腺切除术后下肢深静脉血栓形成护理中的运用.护理与康复，2010,9(12):1052-1053.

[10] 李明辉，赵晓智，郭宏骞.加速康复外科在后腹腔镜肾癌根治术中的应用.医学研究生报，2012,25(9):930-932.

[11] 程川，张林林，张维涛，等.快速康复外科理念在保留肾单位围手术期中的应用研究.泰山医学院学报，2012，33(9)：641-646

[12] Kehlet H. Future perspective and research initiatives in fast-track surgery. Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):495-498.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

综 述

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.033

2015-05-18)