重症心肌炎患者的诊治体会

杨 菲

（贵州医科大学第二附属医院，贵州 凯里 556000）

重症心肌炎患者的诊治体会

杨 菲

（贵州医科大学第二附属医院，贵州 凯里 556000）

目的针对重症心肌炎患者1例进行分析，探究重症心肌炎的诊疗情况。方法 选取本院2016年8月24日～9月17日收治的重症心肌炎患者1例为研究对象。对患者从入院到出院的资料进行分析。结果 诊断该例患者为重症心肌炎、病态窦房结综合症、低钾血症、肺部感染。经早期诊断及综合性治疗措施救治后好转出院。结论 重症心肌炎临床表现较为复杂，病情发展快，及早的诊断和抢救有利于改善预后，在诊治重症心肌炎疾病时，医师应提高警惕。

重症；心肌炎；诊治体会

重症心肌炎是“埃克、柯萨奇、巨细胞”等病毒感染引起的心肌细胞及其组织间隙出现严重炎性损伤的一种心血管疾病[1]。重症心肌炎临床表现以心包炎、心肌炎、持续性室性心动过速、心律失常、充血性心力衰竭等为主，其具有发病急、进展快、预后差、病死率高等特点，因此加强重症心肌炎的诊治对改善患者生存质量、降低死亡率具有重要意义[2]。本院收治重症心肌炎患者1例，经诊断和综合治疗后病情好转，并顺利出院。现就此次诊治情况体会如下。

1 临床资料

患者男，年龄30岁，于2016年8月24日下午入院，主诉腹痛、呃逆伴晕厥而就诊。入院前一周，因脐周持续性绞痛就诊于当地县医院，输液治疗后腹痛缓解（具体用药不详）；4天前，出现呃逆，伴有胸闷、气促、呕吐症状，再次于他院就诊，具体情况不详。此次入院前1天，患者在爬楼时出现晕厥，伴意识丧志，后自行恢复意识，发作时情况不详。入院检查：体温37.0℃，脉搏49次/min，呼吸19次/min，血压116/76 mmHg；血生化检查：谷丙转氨酶55.70 U/L，总胆红素139.00 U/L，谷草转氨酶43.50 U/L，直接胆红素12.50 umol/L，间接胆红素25.50 umol/L，谷氨酰氨基转移酶139.00 U/L；头颅、胸、腹部CT均未见异常，心肌酶：CK618 U/L；MYO118.33 ng/mL；余未见异常，血常规：WBC 12.56 10∧9/L；9月15彩超：左房、左心室稍大（LA34 mm；LV58 mm），EF56%；心电图提示：窦性心动过缓，部分ST-T改变；反复询问患者病史，家族中无相似病史，病前一般情况好，劳动耐力好，无劳力性胸闷、气促及心肌等，此次病前有腹痛及受凉史，表现有咳嗽，多为单咳，在晕厥前可出现串咳，无明显咳痰，综合病史分析，考虑重症心肌炎，立即给予营养心肌、补钾、提升心室率、维持水电解质平衡、改善循环及抗感染、减轻炎性反应、抗自由基、促心肌代谢等对症治疗，但予阿托品、心室丸、氨茶碱、生脉等药物提升心室率效果不明显，去甲肾上腺素小剂量持续静滴时患者诉胸闷、心悸加重，故停用，患者入院后晕厥反复发作，每日数次，且夜间多发，夜间心室率多为35～45次/min，发作时心电监护可见心脏骤停，发作数秒钟时可自行转醒，时于胸外心脏按压、去甲肾上腺素静滴后转醒，行动态心电图检查示：窦性心动过缓，窦性停搏，结性逸搏，即安装起搏器进行治疗，同时继续给予护胃、改善胃肠动力等对症支持次治疗，呃逆、恶心及呕吐缓解不明显，随后给予冬眠合剂肌注、足三里药物注射治疗，呕吐、呃逆症状逐渐缓解。8月29日～30日出现尿少，全天不足300 mL，伴安静状态胸闷、气促，考虑心功能不全，予呋塞米利尿、减轻心脏负荷治疗后症状缓解。起搏器植入9天后，穿刺点无红肿、渗出，复查动态心电图未见心室停搏及逸搏，心室率均在48次/min以上，随后拔除起搏器电极。9月14日行冠状动脉造影冠状动脉未见异常，排除冠状动脉病变。经以上治疗后，患者已无明显恶心、呃逆、腹痛、晕厥及胸闷等症状，查体生命体征平稳，心肺腹未见异常，于9月17日出院。出院后嘱：避免劳累及受凉感冒，规律服药：曲美他嗪3次/d，20 mg/次；辅酶Q10 3次/d，1粒/次；贝那普利10 mg，1次/d；出院后无明显头昏、胸闷、气促、心悸及恶心、晕厥等不适。出院后1月（10月17日）返院复查：心脏彩超：心脏各房室大小均未见异常（LA29 mm，LV45 mm，EF 71%），心电图提示窦性心律，心室率75次/min。

2 讨 论

重症心肌炎临床症状较重，其起病急、进展迅速，亦被称为“爆发型心肌炎”。重症心肌炎的病原体为埃柯、柯萨基病毒，临床表现与病毒损伤心肌的范围和部位相关。该患者入院就诊时，均出现晕厥、顽固性呃逆，伴有胸闷、气促、呕吐等症状，心电图检查示：窦性心动过缓，窦性停搏，结性逸搏，心肌酶学未见明显升高。入院前根据呃逆、晕厥症状进行诊断，疑似迷走神经机能亢进、胃肠痉挛、病态窦房结综合征；出院后明确诊断为重症心肌炎、病态窦房结综合症、低钾血症、肺部感染。其中，根据全国心肌炎病专题会提出的成人诊断标准明确该患者为重症心肌炎[3]。此次诊治过程中，发现患者的病情相对复杂，而患者临床症状的检查是诊治关键；同时，还需要采用动态心电图实施检查。然而，普通心电图检查难以对突然发生或具有易变性的心脏传导阻滞、夜间室速、短阵室速等进行确认；本例患者后根据反复晕厥、严重心律失常、心功能不全等情况确诊为重症心肌炎。

有研究表明，急性重症病毒性心肌炎病死率较高。因此，针对重症心肌炎的诊治非常重要，这对挽救患者生命具有重要意义。基于重症心肌炎患者复杂的病情，临床一般需要选用综合疗法进行治疗。具体包括：第一，绝对卧床休息，避免劳累；第二，清除氧自由基，改善心肌代谢，保护心肌，应用免疫调节剂；第三，早期实施抗病毒治疗，一方面可避免心肌耗氧量增加，另一方面可确保预后良好。第四，出现严重阻滞、窦性停搏、心动过缓等表现时，应安置起搏器进行治疗，以确保其它治疗顺利实施。此外，当前不主张早期使用糖皮质激素治疗，若患者存在难治性心力衰竭、房室传导阻滞等，可考虑慎重使用糖皮质激素进行治疗[4]。一般来说，伴有阿斯发作、III度房室传导阻滞、心肌炎易感性明显患者需要长期安置起搏器。本例患者反复晕厥，心电图提示心动过缓及心室停搏，提升心室率如阿托品、氨茶碱、心宝丸等药物治疗无效，且安置起搏器后晕厥未再发作，同时继续抗自由基、营养心肌、改善心肌代谢等治疗心室率明显提升，确认穿刺口无红肿、渗出的情况下，将其拔除。

综上所述，通过对本院收治的重症心肌炎患者1例临床资料进行分析，针对患者临床表现进行分析，其病情复杂，总的来说，经验总结及早明确诊断病情，对患者预后的改善具有积极作用。因此，早期诊断和早期综合治疗重症心肌炎，是降低死亡率的关键，临床上应加强警惕。

[1]刘俊东.急性重症心肌炎诊治体会26例[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(10):60-61.

[2]张 平.急性重症病毒性心肌炎中临床诊治体会[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(31):81.

[3]厉 剑.重症心肌炎呈“巨R波形”ST段抬高型室性心动过速1例[J].心电学杂志,2011,30(2):135-136.

[4]鲁永兰.急性重症心肌炎致ST段损伤型抬高伴传导障碍一例[J].海南医学,2012,23(21):143-144.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2095-6681.2016.21.039.02