双侧颞肌下解剖位颅骨成形术优势(附54例报告)

任大斌 童武松 郭义君 曾劲松 杨文进

(上海市浦东新区人民医院神经外科，上海 201200)

·经验交流·

双侧颞肌下解剖位颅骨成形术优势(附54例报告)

任大斌*童武松 郭义君 曾劲松 杨文进

(上海市浦东新区人民医院神经外科，上海 201200)

双侧颞肌下; 颅骨成形术; 优势

双侧标准大骨瓣减压术在临床上已得到广泛普及和应用，使重型颅脑损伤救治成功率明显提高。但手术去瓣后恢复颅面部美观及颅腔正常生理结构需行颅骨成形术，目前对颅骨成形术仍有争议。我院2012年3月至2015年2月对双侧标准大骨瓣减压术后采用双侧颞肌下解剖位颅骨成形术取得良好效果(附54例报告)，报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：选取2012年3月至2015年2月上海市浦东新区人民医院神经外科重型颅脑损伤双侧标准大骨瓣减压术后采用双侧颞肌下解剖位颅骨成形术54例，其中男 41 例，女 13 例。年龄23～76岁，平均51岁。交通事故32例，坠落伤11例，殴打6例，摔伤3例，坠落物击伤2例。颅骨缺损原因本组54例均为重型颅脑损伤双侧标准大骨瓣减压术后。颅骨缺损面积11 cm×15 cm左右大小不等。

2.临床表现：主要为头痛，头昏，恶心，呕吐，怕阳光，怕声响，怕震动，怕噪音。记忆力下降，注意力不集中，精神异常，焦虑，抑郁，寡言，自闭，自制力差。肢体乏力易疲劳，遇事情绪易激动，做事缺乏耐性，严重可出现幻觉，幻听、幻视、幻嗅等。颅骨缺损凹陷颅脑不能维持其稳定性，活动时大脑易出现摆动影响血液循环，可加重临床症状或致癫痫发作。因症状加重心理受影响使患者产生不安全感，怕再遭遇损伤所以情绪易出现波动。

3.影像学检查：本组病例均行CT骨窗扫描，层薄为2 mm。钛网数字化多点成形术对颅骨进行三维重建。

4.颅骨成形术时间：3～6个月31例，6～12个月13例，13～24个月8例，24个月以上2例。

5.颅骨成形术材料：本组54例均采用电脑重建个体化3D数字塑形钛网再配合钛金螺钉系统。获取数据方法是双侧分别提取对侧头皮弧度获得数据，得到近似颅骨的曲面后移动节点，改变曲面弧度再将曲面调整到最佳理想状态。

6.手术方法：按原“M”型手术疤痕切开，双侧同时钝性分离头皮及颞肌，保护硬脑膜暴露骨窗缘0.6～1.0 cm，将三维塑形钛网覆盖颅骨缺损处，紧密与颅骨相贴达到解剖位，用自攻钛金螺钉对角固定保持双侧对称。悬吊硬脑膜，复位颞肌及皮瓣并将颞肌固定在钛网上，双侧硬脑膜外置入引流，缝合头皮，术毕。

7.术后处理：保持头高卧位，预防性应用抗生素及止血药，24～36 h拔出引流管，9～12 d拆线。对拔引流管后皮瓣下出现积液较少者等待自行吸收，对较多积液必要时行穿刺后加压包扎处理。

二、结果

本组54例术后常规复查头颅三维CT，钛网与颅骨吻合良好，头颅外形对称基本达到术前形态结构。术前头疼、头晕、头昏、失眠、精神症状33例，完全缓解26例，部分缓解7例。术后12例出现皮下积液，7例皮下积液较少自行吸收，5例经穿刺抽吸加压包扎治疗痊愈。术前外伤性癫痫9例，术后随访期间癫痫完全缓解6例，发作次数减少3例，长期服抗癫痫药物治疗。术后皮下感染3例，经抗感染及换药治疗1例痊愈，2例因高龄免疫力低下感染加重取出钛网。2例术后出现脑积水行“脑室-腹腔分流术”。本组54例行颅骨成形术，生存52例随访6～36个月，平均随访18个月无颅脑出血及死亡病例。治疗效果显著。

三、讨论

双侧标准大骨瓣减压手术主要用于恶性高颅压治疗，在临床上明显提高了重型颅脑损伤的救治成功率[1]。但是术后双侧颅骨缺损导致脑皮层血液灌注以及脑脊液流体力学紊乱高于单侧颅骨缺损，使临床症状明显加重。所以对双侧颅骨缺损术后提倡早期行颅骨成形术。早期颅骨成形术优势：①能明显能改善临床症状；②临床观察能促进损伤脑神经功能早期恢复；③术后防止脑摆动、脑移位、明显减少脑积水形成；④灌注成像看明显增加颅骨缺损区脑血流；⑤影像上明显解除脑受压后对脑血管的牵拉、扭曲、变形；⑥预防手术区域疤痕钙化及癫痫发作，明显减少了并发症[2]。

但经我们多年来临床调查研究发现对标准大骨瓣减压术后颅骨成形术采用颞肌外还是颞肌下各执己见，有部分作者认为颞肌外颅骨成形术优于颞肌下，我们过去也有同样观念，认为：①手术时间短操作过程简单；②减少术中解剖层次分离，副损伤小，并发症少；③手术后疗效无差异。

通过本组54例手术临床观察发现采用颞肌外颅骨成形术后患者易出现：①临床症状加重：因术后疤痕挛缩颞肌收缩时脑组织在颅腔内移动，脑血流出现波动引起头昏，头晕，严重出现恶心、呕吐不能持久劳动；②钛网外露感染：颞肌下皮肤菲薄钛网置颞肌外长期慢性摩擦或切割致皮肤破损钛网外露增加感染概率；③钛钉脱落钛网松动：咀嚼时颞肌收缩挤压钛网致钛钉松动脱落钛网变形；④顽固性疼痛：因钛网卡压并刺激颞肌而产生疼痛。所以在倡导“标准大骨瓣减压术”时也应该提倡“颞肌下解剖位颅骨成形术”[3,4]改变过去传统观念，特别对双侧颞肌下解剖位颅骨成形术，术后患者恢复了颅面正常解剖结构，头颅外形正常，双侧对称手感良好，无异物感及卡压感。未出现钛钉脱落、钛网松动、顽固性疼痛等并发症。明显提高患者术后生活质量。

在现代化高尖端科学技术条件下，钛网数字化多点成形塑形技术能消除双侧颞肌和颅骨生理曲度过大的干扰[5,6]。所以颅骨成形不能仅为了填充颅骨缺损区域，手术要达到恢复颅面部正常解剖重建要求。在不影响正常生物力学性能下使颅骨成形术要达到正常生理解剖形态上的成形，特别是将颅骨缺损区域达到满意的整形效果[7～9]。消除影响患者美观的心理障碍，同时也消除了对颞肌的卡压不适感和颞肌收缩对硬脑膜和脑组织的牵拉所造成的头昏不适。

完善而详尽的手术计划或手术方案是术后患者恢复的健康保障，术后因外观恢复良好，头颅外形正常使其在心理上产生安全感。康复后能克服各种心理障碍，正常参加工作和社会，交活动，消除了恐惧心理，使以往不良情绪待到控制。所以我们提出这一治疗方案即“双侧颞肌下解剖位颅骨成形术”。

总结此病例分析，目前颅骨成形术仍存在较多临床并发症有待改进，术中及术后还应注意下几点：①术前能查明癫痫病灶，术中在脑电图监测下切除致痫灶再行颅骨成形术：②对脑积水脑膨出患者先行脑室腹腔分流术，使颅内压降低达到手术要求再行颅骨成形术；③电凝止血要将功率调为“20”以下，减少热损伤效应使术后炎性渗出和皮下积液减少；④非活动性出血尽可能减少电凝使用，术后血液循环能快速建立减少感染概率；⑤尽可能悬吊硬脑膜消灭死腔术后也可减少皮下积液。

随着临床诊疗技术的飞速发展和新技术的出现。未来可以期待的理想颅骨成形术应为“骨细胞再生成形术”。用生物细胞学技术在颅骨缺损区设计好生物支架模型，将体外培养好的成骨细胞移植到生物支架模型上，使颅骨缺损区域的成骨细胞按生物支架模型自然成形修复[10]。真正在临床上实现无损伤性功能重建成形术。

1江基尧. 介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术 [J]. 中华神经外科杂志,1998,14(6):381-383.

2李谷,温良,杨小锋,等. 早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响 [J]. 中华神经外科杂志,2008,4(10):750-752.

3任大斌,童武松,郭义君,等. 标准大骨瓣减压术后颞肌下颅骨修补术27例 [J]. 中华神经外科杂志,2014,30(2):181-182.

4王国喜,宋保新,金大战,等. 去大骨瓣减压术后并发症的临床分析 [J]. 中华创伤杂志,2005,21(6):463-464.

5郭永川,索新,郭宏川,等. 颅骨修复数字化塑形在颅骨成形术中的应用 [J]. 中华神经外科杂志,2005,21(4):252-253.

6雷鹏,钱洪松,翁潮第,等. 颅骨损伤后颅骨成形及相关问题分析 [J]. 中华创伤杂志,2006,22(10):725-727.

7孙安,毛颖,徐宏治,等. 数字化三维成形钛网修补颅骨缺损 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(12):556-557.

8李兆麟,钱涛. 比较早/晚期行钛网数字化颅骨缺损成形术的疗效和预后 [J]. 国际生物医学工程杂志,2015,38(1):48-51.

9肖阳,董波. 数字化成形三维钛网在颅骨缺损修补手术中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(3):212-215.

10孙崇然,刘恩重. 颅骨缺损的组织工程学修复研究进展 [J]. 国外医学:神经病学神经外科学分册,2004,31(2):183-186.

1671-2897(2016)15-540-03

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浦东新区卫生系统重点专科(病)建设项目资助项目(PWZz2013-13)

任大斌，副主任医师，E-mail:15000533365@163.com

*通讯作者：任大斌，副主任医师，E-mail:15000533365@163.com

2015-11-15；

2016-02-15)