抗人类白细胞抗原抗体对肾移植术后长期存活受者移植肾功能的影响

贾保祥 康颖 刘杰 徐秀红 于清

·论著·

抗人类白细胞抗原抗体对肾移植术后长期存活受者移植肾功能的影响

贾保祥1, 2康颖2刘杰2徐秀红1于清2

目的 研究抗HLA抗体对肾移植术后长期存活受者移植肾功能的影响。方法回顾性分析 1993至2006年于首都医科大学附属北京友谊医院行肾移植，并于2007年检测抗HLA抗体为阳性的143例受者临床资料。受者均于2010至2011年再次检测群体反应性抗体，观察肾功能和存活情况。结果 143例受者中，抗HLA-Ⅰ类抗体阳性13例，抗HLA-Ⅱ类抗体阳性107例，抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性23例。截至2014年10月，上述3组抗体阳性受者中，移植肾失功和肾功能下降受者比例分别为61.5%(8/13)、42.0%(45/107)和87.0%(20/23)。3种类型抗体阳性受者发生肾功能异常比例差异具有统计学意义(χ2=14.3，P<0.05)，抗HLA-Ⅱ类抗体阳性受者中肾功能异常比例低于抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性受者，差异有统计学意义(χ2=15.3，P<0.017)。结论 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体对长期存活受者的移植肾功能影响大于抗HLA-Ⅱ类抗体。

肾移植； 抗人类白细胞抗原抗体； 肾功能； 长期存活

肾移植受者术前抗HLA抗体阳性，尤其是供者特异性抗体(donor specific antibody, DSA)阳性曾是肾移植手术的禁忌证，该抗体的存在可能导致肾移植术后超急性排斥反应，甚至危及移植受者的生命。因此抗HLA抗体检测是目前肾移植术前的重要检测之一。而肾移植术后新生抗HLA抗体，则可导致急性和慢性排斥反应。但是肾移植术后长期存活的受者体内存在抗HLA抗体是否对移植肾的长期存活有影响，目前报道较少。本研究对上述问题进行初步探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1993至2006年于首都医科大学附属北京友谊医院行肾移植，并于2007年检测抗HLA抗体为阳性的143例受者临床资料。143例受者中男性90例，女性53例，年龄31～74岁。移植前供、受者补体依赖性细胞毒(complement depent cytotoxicity, CDC)试验均<5%，ABO血型相合。受者均于2010至2011年再次检测了群体反应性抗体(panel reactive antibody, PRA)，并对肾功能和存活情况进行随访。

1.2 检测方法

(1)PRA检测：采用美国One Lambda公司提供的ELISA筛选HLA-Ⅰ类、Ⅱ类混合抗原板，按说明书完成操作步骤，结果采用该公司提供的电脑软件进行分析。

(2)肾功能检测：受者血清肌酐和尿素氮检测数据由首都医科大学附属北京友谊医院检验科提供。由于导致肾移植受者术后移植肾功能下降的因素较多，故将判定移植肾功能下降的血清肌酐阈值定为130 μmol/L(正常值为53～115 μmol/L)，血清尿素氮阈值定为10 mmol/L，以排除因术后受者依从性差、生活方式或营养调理不当引起的肾功能下降。血清肌酐>400 μmol/L或血清尿素氮>30 mmol/L，认为移植肾失功。

1.3 抗排斥反应治疗

术后抗排斥反应治疗采用泼尼松+吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)+环孢素/他克莫司三联免疫抑制方案。辅助用药有百令胶囊、雷公藤及复方丹参等。各免疫抑制剂的用量如下：环孢素初始剂量为6 mg·kg-1·d-1，维持剂量为2～4 mg·kg-1·d-1(根据环孢素血药浓度进行调整)；他克莫司初始剂量为0.10～0.15 mg·kg-1·d-1，维持剂量为0.01～0.05 mg·kg-1·d-1(根据他克莫司血药浓度进行调整)；MMF用量为0.5～1.5 g/d；泼尼松初始剂量为20 mg/d，逐渐减量至5～10 mg/d。

如术后确诊发生排斥反应，则给予静脉甲泼尼龙500 mg或地塞米松40 mg冲击治疗；如为耐糖皮质激素性排斥反应或肾移植术前已检测出受者淋巴细胞对糖皮质激素不敏感(耐药)，则给予抗胸腺细胞球蛋白或抗CD3单克隆抗体。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分数表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较不同抗HLA抗体类型受者发生肾功能异常的比例。P<0.05为差异有统计学意义(3组构成比间两两比较以P<0.017为差异有统计学意义)。

2 结 果

截至2014年10月，143例肾移植受者均存活。2007年首次检出抗HLA抗体阳性时，抗HLA-Ⅰ类抗体阳性13例，抗HLA-Ⅱ类抗体阳性107例，抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性23例。

2.1 抗HLA-Ⅰ类抗体对移植肾长期存活的影响

13例受者于2007年首次检出抗HLA-Ⅰ类抗体阳性时，6例移植肾失功，2例肾功能下降，5例肾功能正常。截至2014年10月，5例受者肾功能仍在正常范围，第2次PRA检测示抗HLA抗体转为阴性；其余8例移植肾功能下降或丧失，第2次检测PRA仍呈阳性。

2.2 抗HLA-Ⅱ类抗体对移植肾长期存活的影响

107例受者于2007年首次检出抗HLA-Ⅱ类抗体阳性时肾功能均在正常范围。随访至2014年10月，62例肾功能正常，23例肾功能下降，22例移植肾失功。62例肾功能正常的受者中，第2次PRA检测19例仍为阳性，43例转为阴性。23例肾功能下降的受者中，第2次PRA检测18例仍为阳性，5例转为阴性；抗HLA抗体转为阴性的5例受者中，2例至2014年才出现肾功能下降，3例则自2010年开始即出现肾功能下降，至2014年肾功能无继续下降趋势。22例移植肾失功的受者，第2次PRA检测均呈阳性，均于2007年首次检测PRA后的2至3年出现移植肾失功。

2.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体对移植肾长期存活的影响

23例受者于2007年首次检出抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性时，10例移植肾失功，9例肾功能下降，4例肾功能正常。截至2014年10月，18例受者移植肾失功，第2次检测PRA呈阳性，其中7例于2010年之后出现移植肾失功；2例肾功能下降，第2次 PRA检测抗体呈阳性，2014年再次检测抗体仍呈阳性；3例肾功能正常，第2次PRA检测抗体呈阳性，2014年再次检测抗体转为阴性。

2.4 抗HLA抗体类型对移植肾长期存活的影响

截至2014年10月，13例抗HLA-Ⅰ类抗体阳性、107例抗HLA-Ⅱ类抗体阳性和23例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性受者中，移植肾失功和肾功能下降受者比例分别为61.5%(8/13)、42.0%(45/107)和87.0%(20/23)。3种类型抗体阳性受者发生肾功能异常比例差异具有统计学意义(χ2=14.3，P<0.05)，抗HLA-Ⅱ类抗体阳性受者中肾功能异常比例低于抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性受者，差异有统计学意义(χ2=15.3，P<0.017)。

3 讨 论

抗HLA抗体的存在对肾移植手术成功与否具有重要意义，肾移植受者预存的抗HLA抗体如为DSA，则在手术初期即可发生移植肾超急性排斥反应，继而导致移植手术失败[1-2]。目前，临床上肾移植术前常规检测抗HLA抗体及DSA，已在很大程度上减少了术后超急排斥反应的发生。而在肾移植术后早期，抗HLA抗体可引起急性排斥反应；对于长期存活的受者，抗HLA抗体可引起慢性排斥反应。

有研究将111例肾移植受者根据PRA反应程度不同进行分组，移植前、后均无抗体组80例、移植前抗体阴性/移植后抗体阳性组8例、移植前抗体阳性/移植后抗体增强组9例和移植前致敏/移植后PRA下降组14例；研究结果显示，移植前抗体阴性/移植后抗体阳性组和移植前抗体阳性/移植后抗体增强组急性排斥发生率高于移植前、后均无抗体组和移植前致敏/移植后PRA下降组(P<0.001)[3]。

赵明等[4]对1 517例肾移植受者进行回顾性分析，术前PRA阴性1 336例，阳性181例；术前PRA阳性和阴性受者移植肾功能延迟恢复发生率分别为34.8%和11.9%，两组差异有统计学意义(P<0.01)。术前PRA阳性受者移植肾1、3、5、8 年生存率分别为94%、85%、73%、63%，术前PRA阴性受者分别为96%、87%、72%、65%，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。移植前及移植后6个月PRA均为阴性的265例受者中，血清肌酐水平异常者仅占19.6%；而移植术后PRA转为阳性的57例受者中，血清肌酐水平异常者高达61.0%，二者差异有统计学意义(P<0.01)；移植前PRA阳性而移植后转为阴性的24 例受者血清肌酐均正常。贾保祥等[5]对652例肾移植术后长期存活的受者研究发现，抗HLA抗体阳性和阴性受者中移植肾功能下降或丢失比例分别为87.6%和7.7%，差异有统计学意义。

有学者认为，高效价PRA浓度与肾移植受者存活率显著相关，肾移植术后PRA水平的增高是引起移植失败的危险因素[6]。有研究显示，在移植后7～180 d可检测到新生抗HLA抗体；在已致敏受者中，肾移植术后30 d内PRA水平可改变[3]。Yamanaga等[7]报道了1例接受活体肾移植术后发生抗体介导急性排斥反应的女性受者，术前CDC试验和PRA检测为阴性，经回顾性分析和再次检测受者肾移植术前血清发现，受者术前存在抗供者特异性HLA-DQB1的低水平HLA-IgG和中度水平的IgM抗体。

由于肾移植受者本身的特殊性和复杂性，术后新生抗HLA抗体带来的影响可因受者体质而有所不同。部分受者出现新生抗HLA抗体后(特别是抗HLA-Ⅱ类抗体)，并不发生移植肾排斥反应。而一些受者术后产生抗体即发生急性排斥反应，且发生排斥反应的类型、时间和强度等有所不同。本研究中，107例肾移植术后抗HLA-Ⅱ类抗体阳性受者2007年肾功能均在正常范围，但截至2014年10月，62例肾功能仍在正常范围，其中19例受者第2次PRA检测抗体仍呈阳性，43例抗体转为阴性；余45例受者随着移植术后时间的增加，则显示出不同结果，部分受者在2～3年内出现移植肾失功，而部分受者移植肾损伤在5～6年后才显现出来。

抗HLA抗体类型与持续存在的时间对移植肾功能的影响以及长期存活具有重要意义。贾保祥等[8]对1994年1月至2004年12月行肾移植并在术后2周及2007年2次行PRA检测的224例受者进行研究，结果表明2次PRA检测均为阳性受者中肾功能正常者的比例(15.5%，11/71)与PRA阴性受者中肾功能正常者的比例(96.7%，148/153)差异有统计学意义。 Fidler等[9]通过Luminex®单抗原磁珠技术检测了258例肾移植受者的抗HLA抗体，研究其与排斥反应和移植物失功的相关性，中位随访时间5.6年，9%的受者发生了抗体介导排斥反应(antibody-mediated rejection,AMR)，受者抗HLA-Ⅱ类和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体与AMR的发生高度相关，且与移植物失功和受者死亡也存在高度相关性。贾保祥等[10]检测了128例肾移植受者术前、术后2周及术后2个月体内DSA，128例受者中仅有2例在术前预存抗HLA抗体，6例在移植术后出现新生抗HLA抗体；2例术前预存抗体的受者均为抗HLA-Ⅱ类抗体阳性，其中1例术后出现抗HLA-Ⅰ类抗体，并发生急性排斥反应；6例术后产生抗HLA抗体的受者中，5例发生急性排斥反应的均为抗HLA-Ⅰ类抗体阳性，未发生急性排斥反应的1例受者为抗HLA-Ⅱ类抗体阳性。Fernández-Fresnedo等[11]在肾移植术后对71例受者进行DSA检测，13例 DSA阳性，其中8例发生2次急性排斥反应，7例移植肾失功；而58例无DSA的受者中9例发生急性排斥，仅1例移植肾失功；在DSA阳性且移植肾失功的受者中，仅1例因抗HLA-Ⅰ类抗体相关的血管性急性排斥反应而发生移植肾失功，其余受者均为抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性。Hyun等[12]研究表明移植物具有高强度的致敏作用，特别是HLA-Ⅱ类抗原。本研究中，抗HLA-Ⅱ类抗体阳性与抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性受者发生肾功能异常比例差异有统计学意义(P<0.017)，提示抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体对移植肾功能和长期存活的影响可能大于抗HLA-Ⅱ类抗体。

综上所述，PRA尤其是抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体对肾移植术后受者的长期存活和移植肾功能具有重要影响，肾移植受者应定期检测PRA，有助于及时发现慢性排斥反应并积极处理，提高移植肾长期存活。

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(本文编辑：鲍夏茜)

贾保祥, 康颖, 刘杰, 等. 抗人类白细胞抗原抗体对肾移植术后长期存活受者移植肾功能的影响[J/CD]. 中华移植杂志: 电子版, 2016,10(1):29-32.

Effects of anti-HLA antibodies on renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation

JiaBaoxiang1, 2,KangYing2,LiuJie2,XuXiuhong1,Yuqing2.1DepartmentofUrology,BeijingFriendshipHospital,AffiliatedCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China;2TransplantationImmunologyResearchCenter,BeijingR.O.S.E.Co.,Ltd.,Beijing102200,China

KangYing,Email:baoxiangjia@sina.com

Objective To study the effects of anti-HLA antibodies on the renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation. Methods Clinical data of 143 renal transplant recipients who were treated with renal transplantation from 1993 to 2006 in Beijing Friendship Hospital affiliated to Capital Medical University were analyzed. All the recipients were anti-HLA antibodies positive when they got anti-HLA antibodies testing in 2007. From 2010 to 2011, the recipients got panel reactive antibody testing again, meanwhile, function and survival condition of renal allograft were observed. Results In the total of 143 recipients, 13 were class -Ⅰ anti-HLA antibodies positive, 107 were class-Ⅱ anti-HLA antibodies positive and 23 were class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies positive. Up to October 2014, the ratio of renal allograft failure and function decline of the above-mentioned three antibodies positive groups was 61.5%(8/13), 42.0% (45/107)and 87.0%(20/23), respectively. The ratio of renal dysfunction of the three groups was statistically significant (χ2=14.3,P<0.05), and the ratio of recipients between class-Ⅱ anti-HLA antibodies positive group and class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies positive group was also statistically significant (χ2=15.3,P<0.017). Conclusion The effect of class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies on renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation were more significant than those of class Ⅱ anti-HLA antibodies.

Kidney transplantation; Anti-HLA antibodies; Renal function; Long-term survival

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.01.005

国家火炬计划项目(2014GH010024)

100050北京，首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科1； 102200 北京诺诗康瀛医学科技有限公司移植免疫研究中心2

康颖, Email: baoxiangjia@sina.com

2015-07-20)