70岁以上高龄老年患者缺血性脑卒中介入治疗的围术期护理

潘文龙 张强 王梅 宁振宇

70岁以上高龄老年患者缺血性脑卒中介入治疗的围术期护理

潘文龙 张强 王梅 宁振宇

目的：探讨及总结70岁以上高龄患者在缺血性脑卒中介入治疗术中、术后的护理特点。方法：选取中国人民解放军陆军总医院神经介入导管室2011年3月—2016年3月收治的发生缺血性脑卒中行介入治疗的70岁以上患者104例，根据老年患者的特点，制定介入术前的护理计划、明确术中的配合要点、给予术后个性化指导。结果：本组104例患者，2例术中生命体征不稳定，行主动脉弓造影后即结束治疗，其余患者均能成功实施介入治疗，术中发生脑血管痉挛26例，术后发生肺部感染7例，下肢深静脉血栓5例，出院时脑卒中后恢复评分Rankin量表（mRs），1分者57例，2分者32例，3分者11例，4分者4例，住院天数7～38 d，平均22.8 d，术后无严重并发症发生。结论： 根据高龄老年患者的特点，实施有计划、有目的、有针对性的护理措施，能够提高患者的手术成功率，提高患者的术后生存质量。

高龄患者； 神经介入； 缺血性脑卒中； 护理

近年来，随着人民生活水平的提高及全球人口老龄化，缺血性脑血管病发病率呈逐年上升趋势，急性脑梗死约占全部脑卒中的70%，是发病率、致残率和致死率都很高的一种常见病，已成为人类死亡的三大疾病之一[1]。而神经介入医学利用血管内导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影（DSA）系统的支持下，对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗，达到溶解、扩张、成形等治疗目的，患者恢复快、痛苦小，越来越被患者接受。随着人类寿命的延长与人口老龄化的加剧，老年患者不断增加，接受手术治疗的高龄患者也越来越多，而微创介入治疗因具有创伤小、痛苦少、恢复快等特点，易于被患者及家属接受，使得高龄已不再是介入手术的绝对禁忌证。同时，高龄患者常有多种合并症，如高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等，因生理机能的下降，术后容易发生并发症，加之高龄为神经系统疾病的高发群体，势必导致手术风险大、耐受性差术后并发症多[2]。而且脑卒中是老年性高发危重疾病，具有高病死率、高复发率、高致残率的特征[3]，因此，如何提高高龄患者神经介入围术期的护理质量，不仅影响疾病的转归和患者的术后生活质量，同时影响医患关系。我科从2011年3月—2016年3月收治104例70岁以上高龄患者实施神经介入治疗，并给予针对性的围术期护理，取得满意效果，现将有关体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者104例，男72例，女32例，年龄70～85岁，平均年龄（74.2±6.3）岁，患者中既然有冠状动脉支架植入史者37例，外科手术史者33例；本组行颅内支架置入41例，急性脑梗死急诊动脉溶栓32例，颈动脉支架置入24例，锁骨下动脉支架置入5例。2例患者生命体征不稳定，主动脉弓造影后结束检查。患者入院时，均经神经影像学检查头颅CT、MRI、经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）等确诊为脑血管疾病，包括急性脑梗死、脑血管狭窄、颈动脉狭窄等。均经急诊绿色通道或者择期安排进行血管内神经介入治疗。

二、方法

完善相关术前检查，在生命体征稳定的前提下，于局部麻醉或者全身静脉麻醉下实施血管介入治疗。采用5F、6F或8F股动脉穿刺鞘进行穿刺，行全脑血管造影明确诊断，确定颅内血管的病变，测量狭窄长度、评估狭窄程度，急性血管开通者，先给予负荷剂量的抗凝药物，一般给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（0.05 g/L）先静脉推注10～12 ml，然后静脉持续维持5 ml/h泵入，再进行支架置入处理。择期行支架置入治疗者，于治疗前应用抗凝药物3 d，一般给予口服阿司匹林加氯吡格雷，并监测血栓弹力图。

手术结果

本组104例患者，2例术中生命体征不稳定，行主动脉弓造影后即结束治疗，其余患者均能成功实施介入治疗，术中发生脑血管痉挛26例，给予动脉导管内注射盐酸罂粟碱注射液或法舒地尔注射液导管内加压持续滴注，解除血管痉挛。术后发生肺部感染7例，给予专科会诊、积极对症处理，均能恢复肺功能，下肢深静脉血栓5例，给予低分子肝素、下腔静脉滤器置入处理，症状好转，出院时脑卒中后恢复评分Rankin量表（mRs）进行评价，0分：完全无症状。1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动。2分：轻度残废，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照顾自己的事务。3分：中度残废，要求一些帮助，但行走不需要帮助。4分：重度残废，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求。5分：严重残废，卧床、大小便失禁，要求持续护理和关注。6分：死亡。1分者57例，2分者32例，3分者11例，4分者 4例，住院天数7～38 d，平均22.8 d，术后无严重并发症发生。

护 理

一、介入术前周密准备

1.有效的心理护理：对于高龄老年患者人生经历了很多的波折，加之生理功能减退，对于疼痛、不适等方面的问题，表现不是很敏感，不愿表达，而对于疾病带来的损伤，担心以后自己的生活不便，遭到儿女们的嫌弃等，表现为悲观、失望等心情。所以，介入室护士要抓住这一特点，在详细了解患者的病情后，积极地引导患者，告知介入微创治疗的优越性，使用简单易懂的表达方式，讲解介入治疗的方法，如：介入治疗过程就好似扎针输液的留置软针，然后通过软针使用很细的一根管，到达颅内的血管，进行疾病治疗，没有太大不适，请你放心等，讲解时并与患者勤握手，让患者感觉到真正的关心和信任。另外，有些老年人听力和理解减退，护士要紧贴患者耳旁进行充分沟通。高龄患者一般儿女、子孙较多，往往会有很多家属围绕着患者，也会有很多问题向护士询问，这就要求介入室护士要在具备扎实的专业知识基础上耐心、细致地解答，安慰好家属的情绪，做到能够积极配合治疗。

2.专科性的病情评估：神经介入治疗直接在脑血管腔内进行操作，要求患者的一般身体状况要稳定，是否有甲状腺疾病、是否有肾功能不全、是否有碘对比剂过敏史等专科性的评估。术前全面的病情评估，有利于介入手术的顺利进行。由于高龄老年人各种生理功能减退，具有明显的代谢减慢、免疫力降低、组织修复能力下降，对手术创伤耐受力差的特点[4]。患者术前常常伴有其他慢性疾病，了解病史、用药史、过敏史等对介入手术非常重要，有些患者听力下降、视力下降，对于全身麻醉术后唤醒要做好提前准备。我科根据高龄患者特点，制定了高龄患者介入术前评估专护单，主要评估患者术前的疾病情况、用药情况、皮肤情况及神经系统评分表，利于动态掌握患者住院期间的病情变化情况。高龄老年患者均有不同程度的脑萎缩，对颅内压增高表现相对青年人会有一定的耐受，要密切监测血压变化，控制血压在120～130/80～85 mmHg（1 mmHg=0.133kPa)左右。本组病例中糖尿病患者,其中9例使用二甲双胍类降糖药，更换降糖药后选择择期介入手术。

3.介入环境人性化的准备：高龄老年患者身体虚弱，容易感冒。术前将导管室温度调至25～28℃，湿度50%左右。检查床中单使用吸水性强的医用垫，再加一层棉手术包布，保持平整，一方面保持患者身体下柔软，预防手术时间长，导致皮肤完整性受损。为了不影响手术透视，备有专门装患者贵重金属物品的塑料密封袋，物品取下后，密封好，交给患者家属保存，防止丢失。

4.备齐特殊介入器材： 介入专科护士必须熟练掌握导管耗材的类型及特点，尤其是支架、扩张球囊、各种导管、导丝的种类，根据术中需求，及时准确的传递给介入医生使用。对于高龄老年患者，由于动脉血管硬化和迂曲，术中往往会用到加长、加硬的导管或导丝，护士要做到心中有数，术前备齐，由于特殊器材不经常使用，要及时查看有效期及数量，确保手术顺利进行，以缩短手术时间，并准确将高值耗材条形码粘贴于病历上。本组患者7例使用了加长动脉穿刺鞘，26例使用了加硬交换导丝，保证了介入手术的顺利进行。

二、介入术中针对性配合

1.血压袖带的使用：血压袖带是心电监护仪常用的监测无创血压的工具，在局部麻醉下的介入手术中能持续监测患者血压变化，及时判断患者的情况，做出相应处理。但在高龄患者神经介入术中还有一个重要的用途，由于患者高龄，脑血管硬化改变、狭窄、迂曲，导管有时很难到达脑血管的分支进行造影，从而影响介入医生对颅内血管的评估。介入医生经常将导管置入到脑血管的主干，然后进行同侧上肢动脉血流的临时加压阻断，依靠动脉反流入脑血管分支动脉进行血管造影，达到脑血管显示清楚进行评估的目的。方法为：介入医生将导管置入后脑血管相应主干后，介入护士将需要袖带绑在造影血管同侧上臂，进行充气加压，一般200 mmHg左右的压力，使用血管钳将充气连接线夹闭，向患者解释目的，然后进行造影。造影后立即将血管钳取下，一般不超过5 min，解除压力，询问患者有无不适。例如：一般椎动脉发自锁骨下动脉，患者的椎动脉比较难以进入导管造影时，可将造影导管置入锁骨下动脉，然后进行加压血压袖带，进行造影。

2.全身麻醉的配合： 缺血性脑卒中介入手术有的需要在全身麻醉下进行操作，一方面保证患者的安全，另一方面减少介入操作的风险。由于患者高龄，基础慢性病多，介入室护士要与麻醉医生共同了解病情，对患者的体质量、血压情况做到精确有数，准确记录输液量。对于取下义齿患者行气管插管后，进行牙垫固定时，一般准备一块潮湿的棉纱布，包绕牙垫，与气管插管一起进行固定，一方面防止硬质牙垫对患者牙龈造成损伤，如果使用了大剂量抗凝药物，较硬的气管插管会刺激孩子口腔黏膜的出血。另一方面潮湿的纱布可以增加口腔的湿度，保护口腔黏膜。

3.合理留置输液通路：高龄老年患者的血管脆性大、血管硬化改变、通透性增加，一般建立一条有效的外周静脉，减少外周静脉多次穿刺，否则容易造成患者皮肤下青紫给患者及家属造成不好的影响。可供麻醉术前给药使用，麻醉后，对于老年患者麻醉医生一般都给予中心静脉置管，脱水药、尼莫地平等一定要经中心静脉输注，保护好患者的皮肤和血管。患者所输注液体在温箱加温后输注，否则大量的凉液体输注患者体内，容易使患者身体发抖，影响麻醉恢复。

4.碘对比剂的选择：碘对比剂被称为介入放射医学的“视网膜”，碘的浓度高，透视下血管显影清晰，被常用于介入手术中。碘对比剂经血管注射后，最终经过肾脏以尿的形式排出体外，而老年患者常合并其他慢性病，如糖尿病、高血压等，身体各器官的衰退，有消化、吸收、代谢减慢的特点，一般选择碘浓度低的碘克沙醇-320、使用量最小化，严格控制用量，术中及时提醒医生造影剂的用量情况。

三、介入术后指导

1.加强护患沟通：高龄患者通常病情久、恢复慢，患者情绪不稳定，极易出现沮丧、抑郁等情绪[5]。术后要与患者多交流，对于老年人，说的每一句话要细心考虑，可能隐含着某种并发症的发生。倾听患者的主诉和要求，一方面能动态了解患者的病情，另一方面能提前预防并发症的发生。做好指导工作，告知患者或家属术后让患者保持良好的情绪，以免血压波动，造成出血。有些老年痴呆的患者，要注意患者安全，预防坠床，做好保护性约束。

2.加强预防脑血管痉挛：脑血管痉挛多发生于术后12～24 h，患者表现为肢体瘫痪、头痛等，脑血管痉挛重在预防，应尽量避免诱发脑血管痉挛的因素，如保持尿管通畅、控制好血压等[6]。老年人脑血管更容易发生痉挛。术后持续泵入尼莫地平注射液或静脉滴注盐酸法舒地尔注射液，遵医嘱调节剂量，对于术中支架植入患者，及时给予欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）进行抗凝，防止支架内血栓形成。当患者出现头痛、失语、肢体活动障碍时，要及时通知医生，对症处理。为患者保持安静的病房环境，避免一切刺激性因素，防止脑血管痉挛，造成急性脑梗塞的发生。

3.防治肺部并发症：全身麻醉术后需要平卧位，加之患者年老体弱、患者不愿活动，脑卒中后遗留肢体活动障碍、言语障碍等，使呼吸道不易清理。患者体质虚弱，加之身体罹患其他慢性病，容易发生肺炎。护士要勤观察患者的血氧饱和度，按需有效吸痰，指导患者有效排痰，勤翻身、拍背及雾化治疗。在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水。术后保证患者足够的营养物质，增加机体抗病能力，积极治疗慢性病，专科会诊，综合治疗。术后加强对体温、血氧饱和度的监测、鼓励和指导患者有效的咳嗽、咳痰，及时清理口腔分泌物和呕吐物，对于气管切开患者，要加强人工气道的管理。对患者的义齿做好清洁。本组患者7例发生了肺部感染，经过积极的对症治疗后均恢复。

4.预防对比剂肾病： 造影剂的广泛应用使得造影剂肾病的发病率也有所增高。造影剂使用者中，整体造影剂肾病发病率为1%～2%，冠心病患者及高危患者发病率高达10%～40%[7]，常见高危因素有高龄、慢性肾病、糖尿病等。研究表明，年龄＞75岁是造影剂肾病发生的独立危险因素[8]。介入护士记录术中造影剂用量，术后指导患者或家属给予饮水，病情允许情况下术后前2 d每天给予饮水不低于1 500 ml，护士向患者或家属解释清楚介入术后多饮水的必要性，早期适量多饮水，勤排尿可以减少造影剂在肾脏内的蓄积，避免个别患者因担心床上排尿不方便而拒绝饮水。本组11例患者术后第2天出现血清肌酐上升，经过水化治疗，监测肾功能指标，1周后均恢复正常。

5.预防下肢静脉血栓： 神经介入治疗一般选择股动脉穿刺插管，术后要求患者下肢制动并加压包扎6 h，肢体制动12 h，平卧24 h。而穿刺插管对血管内膜会造成损伤，患者术后卧床时间长，要十分警惕下肢静脉血栓形成[9]。护士要密切观察足背动脉波动情况，观察穿刺侧肢体的颜色、感觉和温度，有无肢体肿胀，指导患者床上被动活动，下肢肿胀及时通知医生，记录腿围，遵医嘱用低分子肝素，必要时，为防止血栓脱落造成肺栓塞，最好要与家属沟通放置下肢血栓滤器。本组有5例患者置入血栓滤器，未发生严重并发症。

小 结

经济发展、社会进步及医疗水平的提高，使得人的寿命延长，高龄老年患者日益增多，目前我国是世界上老年人口最多的国家[10]。而高龄老年患者基础慢性病较多，发病后病情处理起来比较复杂。术后患者卧床时间长，容易引起肺部感染、脑梗死、心肌梗塞等并发症，对于疾病的治疗，老年人及其家属都愿意选择创伤小、恢复快的治疗方法，来提高患者的生活质量。介入微创治疗高龄老年患者脑血管病越来越显示其优越性，精湛的手术技术，高质量的护理措施，对减少病人痛苦具有重要意义。术前针对患者的具体情况进行评估，确定患者的介入治疗耐受力。将基础疾病、血压、血糖等控制到合理的范围，减少术中及术后并发症发生。介入手术中，应根据高龄老年患者的血管特点，合理的准备用药、用物等，提高术中效率和质量。术后指导老年患者常发生的并发症，做到提前积极预防及对症处理。在介入治疗期对高龄患者实行专业化的护理措施，能够提高手术成功率、加快患者的恢复、减少并发症的发生。

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3 程波，袁芳.对脑卒中康复期患者实施延续护理的研究进展[J].护理学杂志，2014,29（4）：84-85.

4 胡素芬. 超高龄患者手术期的护理体会察[J]. 国际医药卫生导报，2005,11（20）:95-97.

5 叶柳芽，夏云，徐桂英，等.消化内科高龄患者的护理安全分析与预防对策[J].中医药管理杂志，2016,24（6）:118-119.

6 刘瑾.颅内动脉瘤血管内介入治疗高龄患者的护理干预[J].大家健康，2015,9（17）:170-171.

7 殷睿宏.水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展[J].中华护理杂志，2013,48（12）:1133-1135.

8 韩清萍.急诊高龄患者行经皮冠状动脉介入治疗术后并发症观察及护理[J].现代临床护理，2012,11（1）:48-49.

9 曹维美.高龄老年手术患者的护理 [J].基层医学论坛，2011,15 （5）:427-428.

10 周英，练正梅，徐佳敏，等.高龄直肠癌出血患者行介入治疗的护理[J].护士进修杂志，2014,29（2）:129-130.

2016-10-02）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.012

100700 中国人民解放军陆军总医院脑科导管室

潘文龙，张强，王梅，等. 70岁以上高龄老年患者缺血性脑卒中介入治疗的围术期护理[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（4）：234-237.