Solitaire支架取栓治疗复杂性前循环远端超急性脑梗死一例

李成王舒婷朱国庆施昌盛施振静虞希祥

Solitaire支架取栓治疗复杂性前循环远端超急性脑梗死一例

李成1王舒婷2朱国庆3施昌盛4施振静4虞希祥1

机械取栓； 急性脑梗死； 前循环

急性脑卒中是临床上一类严重的脑血管事件，具有高致死率及致残率，在所有死亡原因中高居第三位，并且有继续上升的趋势，其中缺血性脑卒中占80%以上[1]。在3～4.5 h时间窗内采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死已经证实能使患者获益[2]，但静脉溶栓时间窗短、再通率较低，且为全身用药，有导致出血的风险。机械取栓是另一种治疗急性脑梗死的方法，多项临床研究已经证实机械取栓的安全有效性，尤其在时间窗8 h内的前循环大血管近端栓塞中有着越来越广泛的应用[3-5]。Solitaire支架是现在临床上较好的取栓工具，具有自膨可回收性等优点，目前Solitaire支架取栓主要被推荐用于直径大于2 mm的血管，虽有文献报道Solitaire支架在前循环远端中的应用[6]，但对于合并动脉瘤这一类的复杂性前循环远端闭塞，尚无报道。本文针对此类复杂性前循环远端的急性脑梗死，采用Solitaire支架进行血管内取栓再通治疗1例，效果较好，报告如下。

1 临床资料

患者男，83岁，因“突发右侧肢体无力伴口齿不清20 min”入院。有“高血压、糖尿病、房颤”病史，检查患者意识清楚，完全性失语，双侧瞳孔直径0.3 cm，左侧对光反射迟钝，双眼左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，双侧病理征（-）。血压188/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷评分(GCS)：4+失语+6分。头颅CT未见明显出血及低密度灶，CTA显示大脑中动脉远端未显影。常规检验排除禁忌后考虑：（1）超急性脑梗死诊断明确；（2）颅内前循环大血管闭塞可能性大；（3）患者处于静脉溶栓及机械取栓时间窗内；（4）无机械取栓禁忌证。与家属沟通后决定进行动脉内机械取栓治疗，并签署知情同意书，沟通期间先予rt-PA静脉溶栓（10%静脉推注，余90%微泵维持1 h内完成）。术前及术后神经系统查体及功能评估均由同一名神经内科医生独立完成，且为双盲设计。

即刻造影显示：腹主动脉及双侧髂总动脉可见多个宽颈动脉瘤，范围大，右侧髂总动脉动脉瘤最大直径4.2 cm（图1A），术中暂不处理，在导引导丝的引导下精准快速地通过6F导引导管至左侧颈总动脉造影，显示左侧颈内动脉通畅，左侧大脑中动脉M3段闭塞（图1B）。然后超选择至颈内动脉（ICA）高位，期间维持肝素水滴注，插入微导丝，在微导丝导引下将Rebar微导管超选择穿过M3段血栓远端，手推造影显示远端血管通畅，然后将Solitaire支架输送至血栓远端放置，完全释放覆盖闭塞段后停顿5 min，再次造影显示前向血管显影（图1C），最后略收紧微导管连同支架缓慢撤出导引导管，撤出至M2段时出现血管痉挛（CVS），经导引导管灌注适量法舒地尔后CVS消失，撤退过程中停止肝素水注射，同时助手用50 ml注射器在导引导管端抽吸形成负压。本次手术共取栓2次至闭塞血管血流分级达到TICI2b级（图1D），最后对左侧椎动脉、右侧颈内动脉、右侧椎动脉进行造影显示血管通畅。术后1 d复查头颅CT提示无明显出血。治疗上予常规营养神经、扩容、管理血压、血糖、抗凝等治疗。

图1 Solitaire支架行血管内取栓治疗巨大动脉瘤手术前后造影图

术后即刻神经功能评估：术后浅昏迷，完全性失语，双瞳孔0.3 cm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，双侧病理征（-），GCS评分4+失语+6分。

术后转入急诊重症监护室（EICU）进行监护，2 d后转入神经内科普通病房常规治疗，2周后出院。出院时查体：神智清楚，口齿不清，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧病理征阳性。

术后3个月神经功能及生活自理能力评估：口齿不清，双瞳孔等大等圆，双眼活动正常，对光反射灵敏，饮水试验（-），伸舌偏右，右侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧病理征阳性，见表1。

表1 手术前后NIHSS评分和mRS评分比较 （分）

2 讨论

机械取栓治疗急性脑梗死是近几年兴起的神经介入新技术，MR-CLEAN[3]、SWIFT-PRIME[4]、ESCAPE[5]等多项临床研究均证实了支架机械取栓的安全有效性，能使患者明显获益。Solitaire支架是一种新型机械取栓装置，具有自膨胀性，能完全释放于血栓段，且能完全回撤，临床上起初用于动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞术中，后来证明其在急性脑梗死的机械取栓中比MERCI及PENUMBRA等装置更安全有效[7]。对于ICA及大脑中动脉（MIC）近端的栓塞，8 h时间窗内用Solitaire支架机械取栓80%能达到即刻血流恢复[8]，但其在前循环大血管远端（如MIC M2、M3段）的应用鲜有报道。国内方亦斌等[6]报道9例前循环远端机械取栓获得良好疗效，为前循环远端的支架取栓提供了积极的参考价值。

本病例有以下特点：主动脉弓迂曲延长，弓上分支与弓的夹角变小，分型上属于Ⅲ型主动脉弓，导管进入弓上分支不易；栓塞位置位于大脑中动脉M3段；合并腹主动脉及两侧髂动脉瘤，范围大，瘤腔广，是临床上一类极其严重且手术难度大的脑血管闭塞事件。总结本病例特点及手术经过，笔者有以下体会：（1）本患者合并腹主动脉及两侧髂动脉瘤，动脉瘤范围大，瘤体呈腊肠形，导引导管通过瘤腔段时应使用导引导丝引导，精准推送，避免导管头摆动贴壁引发动脉瘤破裂，从而缩短穿刺到支架释放的时间。（2）血压的控制对合并有动脉瘤的脑梗塞患者至关重要，血压过高有动脉瘤破裂的风险，过低导致脑灌注不足影响预后，本患者术中血压控制在150～180/90～110 mmHg效果良好。（3）导引导管头尽量置于颈内动脉高位，支架回撤过程中应略微收紧微导管覆盖支架近端标记，同时轻轻顶住导引导管，这样有以下考虑：（1）选择高位能缩短支架在血管内回撤的距离，尽量减少支架网孔血栓脱落。（2）轻轻顶住导管刺激血管壁能使血管处于轻度收缩状态从而减慢血流，在负压抽吸过程中减少微栓子向远端移位。（3）前循环大血管远端管腔小于2 mm，Solitaire支架回撤过程中容易造成血管痉挛，可灌注适量法舒地尔缓解血管痉挛，使手术顺利进行。（4）支架撤回过程中助手应持续不间断抽吸注射器，利用负压使血栓充分取出，这个过程应持续到支架完全撤出，然后迅速取下Y阀抽吸导管内血栓及残留血液，清理Y阀后才能进行下一步操作。（5）患者从症状发作到支架释放共5 h，时间较短，为抢救大脑缺血半暗带提供了有利条件，积极挽救了缺血损伤的神经元。整理分析此患者术后即刻、术后2周、术后3个月的神经功能评分（NIHSS评分）均较术前明显降低，生活自理能力（mRS评分）恢复良好（≤2分），安全有效性获得肯定。

综上所述，Solitaire支架机械取栓对于时间窗内的复杂性前循环远端的脑梗塞患者也能提供有效的治疗，使患者获益，但考虑到这类患者病情复杂、位置特殊等特点，仍需要进一步临床研究提供更多的证据。

1 鲁海涛,李明华,赵俊功，等.机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用[J].介入放射学杂志,2008,17（8）:601-604. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2008.08.020.

2 Bluhmki E, Chamorro A, Davalos A, et al.Additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol, 2009, 8:1095-1102.

3 Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med, 2015, 372:11-20.

4 Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. SolitaireTM With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial:protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA alone in acute ischemic stroke[J].In J Stroke, 2015, 10:439-448.

5 Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al.Randomized assment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med, 2015, 372:1019-1030.

6 方亦斌, 婉玲, 张永巍，等.Solitaire AB在前循环远端动脉急性闭塞取栓治疗中的初步应用[J].中国脑血管病杂志, 2015，(8):430-434.. doi:10.3969/j.issn.1672-5921.2015.08.008.

7 Almekhlafi MA, Menon BK, Freiheit EA, et al.A meta-analysis of observational intra-arterial stroke therapy studies using the merci device, penumbra system, and retrievable stents[J].Am J Neuroradiol, 2012.[Epub ahead of print].

8 Casta C, Dorado L, Guerrero C, et al.Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusion of the anterior circulation:a pilot study[J].Stroke,2010,41:1836-1840.

2016-09-24）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.015

325000，温州，温州市人民医院介入血管外科1；310000，杭州，浙江省中医院介入科2；200000，上海，上海东方肝胆医院介入二科3；325200，瑞安，温州医科大学附属第三医院介入科4

虞希祥，Email：yudsa@126.com

（本文编辑：王剑锋）

李成，虞希祥，王舒婷，等. Solitaire支架取栓治疗复杂性前循环远端超急性脑梗死[J].中华介入放射学电子杂志，2016,4 （4）：246-248.