透视下聚多卡醇硬化治疗C5～C6期下肢静脉性溃疡的疗效

梁奇伟 冯惠岗 庄炜钊 郭惠庄 黄晨 陈广源 唐郁宽 陈汉威 黄益

透视下聚多卡醇硬化治疗C5～C6期下肢静脉性溃疡的疗效

梁奇伟 冯惠岗 庄炜钊 郭惠庄 黄晨 陈广源 唐郁宽 陈汉威 黄益

目的：探究透视引导下经浅表静脉注入聚多卡醇泡沫硬化剂治疗C5～C6期下肢静脉性溃疡的疗效。方法：选取2014年9月—2015年8月在广州市番禺中心医院诊治的下肢静脉曲张达C5～C6期患者51例，共64条患肢，按国际静脉联盟分级（CEAP）标准进行评级，C6期患肢28条；C5期患肢36条。应用不同浓度聚多卡醇进行硬化治疗。于术后2周、3个月、6个月对患者进行门诊随访，评价患者疗效、症状改善及不良反应发生情况。结果：64条患肢均注射成功，平均每条患肢泡沫硬化剂用量（16.35±1.36）ml。术后2周、3个月和6个月随访中，C6期（28条）患肢溃疡逐渐愈合，C5期（36条）患肢溃疡周围皮肤张力下降，所有患者症状有不同程度改善，色素沉着明显减轻。结论： 透视引导下聚多卡醇泡沫硬化剂治疗C5～C6期下肢静脉曲张安全，疗效可靠，无严重并发症。

下肢静脉曲张； 静脉性溃疡； 聚多卡醇； 硬化疗法

下肢慢性静脉性溃疡为下肢静脉性疾病最难治愈的并发症，严重影响患者的生活质量，增加了患者的经济负担。在国外，聚多卡醇泡沫硬化剂大量用于治疗下肢静脉曲张，疗效确凿[1]，国内目前只进行了使用多卡醇治疗C1～C2期下肢静脉曲张的研究[2]，而对于C5～C6期下肢静脉曲张的临床研究鲜有文献报道。笔者对本院51例下肢静脉曲张达C5～C6期患者行X线透视引导下聚多卡醇泡沫硬化治疗，近期疗效满意，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年9月—2015年8月在广州市番禺中心医院诊治的下肢静脉曲张达C5～C6期患者51例，共64条患肢（其中双侧13例，单侧38例），男19例，女32例；年龄46～78岁，平均（59.8±7.4）岁；病史5～30年，平均（23.2±3.1）年。64条患肢均经彩超检查，其深静脉通畅，浅表静脉曲张伴有返流，并有不同程度的溃疡发生，根据患者的临床表现按国际静脉联盟分级（clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic classification, CEAP）[3]标准进行评级，28条小腿溃疡未愈合，属于C6期；患肢溃疡面积1～6 cm2，平均面积（4.27±1.51）cm2。36条小腿既往曾发溃疡，经处理溃疡已愈合，属于C5期。根据溃疡创面标准[4]，C6期患肢中黑期2例，黄期9例，红期14例，粉期3例。

二、方法

1. 术前准备：术前所有患者行常规检查，并选择合适的压力梯度弹力袜备用。患肢溃疡合并化脓者，根据药敏试验选择敏感抗生素，抗感染治疗3～7 d，至感染控制后再行下肢静脉泡沫硬化治疗。术前对患肢最大溃疡面拍照，以备治疗前后对照，并以边长为1 cm的正方形纸片为参照，通过Photoshop CS6软件取图分割法间接测出溃疡面积。并告知患者泡沫硬化治疗的风险和治疗效果，签署手术知情同意书。

2. 聚多卡醇泡沫硬化剂的制作：硬化剂使用1%或3%聚多卡醇注射液[德国Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG生产(国药准字H20140116)]，根据患者曲张静脉直径选取合适浓度的聚多卡醇注射液（静脉直径＜5 mm选用浓度为1%的硬化剂，静脉直径≥5 mm选用3%的硬化剂），以第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议（2006年4月，德国泰根塞）推荐的Tessari技术[5]及1∶4药气比制作泡沫硬化剂。

3. 硬化注射方法：患者治疗前多角度照片后于治疗床旁取坐立位，于靶静脉上标记，行浅表静脉穿刺，回抽见静脉血后固定头皮针。垫高患肢至15°～20°平卧于治疗床上，在血管造影系统（DSA---GE INNOVA3100）X线透视下注入适量对比剂行下肢静脉造影，明确曲张静脉血流方向以及其与浅、深静脉和其他曲张浅静脉的交通情况后，缓慢注入泡沫硬化剂，注意控制推注速度及用量。监测泡沫硬化剂置换曲张浅静脉内对比剂至大隐静脉近心端，或少量进入相交通的深静脉时应立即停止注射（图1）。拔头皮针，并对穿刺点进行局部压迫，防止硬化剂外渗或过多凝聚。单次手术治疗用量均不超过20 ml。术中密切观察患者的生命体征，术中若出现咳嗽、气促、头晕、头痛等症状时停止注射硬化剂，可予吸氧等对症处理。

4. 术后处理：注射完毕后拔除头皮针，外涂多磺酸黏多糖软膏并穿上Ⅱ级腿长型医用弹力袜（T.E.DTM, Tyco Healthcare Group LP, Mansfield, MA, USA），并使用弹力绷带结合纱块行局部压迫，防止硬化剂外渗。术后24 h去除弹力绷带，单纯使用弹力袜3个月。处于黑期和黄期的溃疡先予外科清创，后予纳米银医用抗菌敷料外敷；处于红期和粉期的溃疡则先用生理盐水冲洗后予纳米银敷料外敷。

图1 DSA透视下，于溃疡周围局部曲张及大隐静脉行径注入泡沫硬化剂

5. 治疗效果评定：参照第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议推荐的临床标准[6]。（1）治疗成功：临床症状消失或改善，溃疡愈合，溃疡周围色素沉着减轻，无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物；（2）部分成功：临床症状消失或改善，溃疡愈合，溃疡周围色素沉着，原曲张静脉肉眼可见但明显细小或部分不可压缩；（3）未成功：临床症状及溃疡无变化或加重，原曲张静脉增粗或CEAP分级恶化。

6. 随访：于术后2周、3个月、6个月对患者进行门诊随访，所有患者均无失访。除收集患者症状改善及不良反应的发生情况外，均行超声检查判断靶静脉闭塞情况。此外还对溃疡及色素沉着面积进行测量。

三、统计学分析

本组资料采用SPSS 19.0统计软件进行分析，术前术后溃疡及色素沉着面积比较采用配对t检验，术后疗效评价采用秩和检验，多组间比较用Kruskal-Wallis法，组间两两比较用Nemenyi法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本组64条肢体均在透视引导下成功治疗，平均每条肢体应用（16.35±1.36）ml泡沫硬化剂。本组患者观察24 h均无任何不适反应。8条患肢超声复查发现隐静脉主干尚未闭塞，行二次治疗。

二、随访结果

术后所有患肢随着时间的延长，皮肤张力、色素沉着、瘙痒感及下肢酸胀感均得到明显改善，见表1。术后6个月，所有C6期患肢溃疡愈合，愈合时间平均为（28.24±10.44）d，见图2、3。不良反应随访中，术后2周内有2例患者出现咳嗽，1例患者出现恶心、呕吐，自行休息后可缓解；术后3个月有9例患肢出现硬化区域色素沉着，均为自限性，在术后6个月其中6例患肢色素沉着消退。

三、术后疗效

术后3个时间点疗效比较差异有统计学意义（H=12.74，P=0.002）。术后3个月（Z=1.98，p=0.047）、术后6个月（Z=3.28，p=0.001）的疗效优于术后2周，差异有统计学意义，见表2。C6期患肢术后溃疡均得到控制，术后2周，溃疡面积明显缩小，与术前差异有统计学意义。C5期患肢术后2周色素沉着开始改善，但与术前差异无统计学意义，见表2。

表1 术后2周、3个月和6个月时随访观察结果 条（%）

图2 C5期下肢溃疡患者手术前后对比 图3 C6期下肢溃疡患者手术前后前后对比

表3 术后2周溃疡及色素沉着面积变化情况(cm2)

讨 论

下肢静脉性溃疡是指以慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）为主要病因、发生于下肢的长达8周仍未能愈合的皮肤缺损，其人群总发病率约为0.4%～1.3%，在下肢静脉疾病每年新发病人数中，静脉性溃疡占1.5%[7]。在CEAP分级法、Hach硬化-筋膜评分以及针对血栓形成后综合征的临床分级等下肢静脉性疾病的分类评级中，下肢静脉性溃疡为最严重、最难治的并发症，均处于等级终末阶段。由于静脉性溃疡病因复杂、病情反复、病程漫长，所以其治疗一直是临床难题。传统外科手术包括大隐静脉高位结扎及剥脱术，疗效确切，但产生的切口较多、创伤大、影响美观、住院时间长，并可出现隐神经及淋巴管的损伤。而单纯进行溃疡创面处理效果不理想，近年来泡沫硬化疗法结合溃疡清创护理以其高效、快捷、安全、价廉的特点很受临床医生和患者喜爱[8]。

聚多卡醇是一种两性分子，膜活性化合物，当游离在血液中的聚多卡醇分子与内皮细胞膜接触后可发生乳化作用而损伤静脉内皮，导致内皮细胞变性。这种细胞损伤继而产生的血管内血栓也是其药理作用机制的基础[9]。硬化疗法的作用机制为药物注射进入静脉血管腔内后，可破坏血管内皮细胞，继发形成血栓而阻塞血管，注射完毕后，通过梯度弹力袜或弹力绷带对靶血管进行压迫，旨在缩小血管管径，减少血流冲刷。EASI研究[10]证实聚多卡醇可有效治疗蜘蛛网状静脉和网状静脉曲张患者。ESA-China研究[2]证实聚多卡醇能有效治疗中国C1期和C2期非隐静脉曲张患者，安全性良好。对于严重CVI，即患肢曲张静脉直径＞3.5 mm、大容量病态返流（返流时间达500 ms以上）而CEAP评级达到C5期和C6期的患者，最近的相关数据表明经排除深静脉堵塞的情况，可通过经验性的治疗取得疗效(GRADE 2B)[11]。

随着彩色多普勒超声技术的不断提高及广泛应用，能准确地检测到CVI的发生情况，使人们对下肢静脉性溃疡的发病机制有了更深的认识。基于原发性瓣膜功能不全这个主要因素，下肢静脉性溃疡的治疗任务为解除持续静脉高压引起的不良后果，阻止静脉返流，并针对溃疡行清创处理，因此，针对出现CVI的静脉进行处理在硬化治疗中尤其重要。对于C5、C6期的严重下肢静脉曲张的患者，当前国内主要集中于烧伤外科及皮肤科进行治疗，临床较多使用传统外科手术治疗，但随着治疗理念的不断变化，疗效和低复发率不再是治疗中追求的唯一目标，新的治疗方法因创伤小、恢复快和美容而得到大众青睐。而且聚多卡醇作为较新引进药物，在国内关于使用其治疗严重下肢静脉曲张（C5～C6期）疗效方面的研究甚少，因此，笔者对出现下肢静脉性溃疡的患者优先处理出现CVI的静脉并进行随访分析，发现其疗效令人满意。

通过此治疗的总结研究，积累的相关经验如下：（1）DSA引导下缓慢注射泡沫硬化剂。于溃疡周围曲张静脉团及出现CVI的隐静脉行径上设置3～4个靶点，先注入对比剂充分显示曲张静脉，每点推硬化剂至对比剂基本被排挤至深静脉，须以缓慢注射为原则。这样不仅可让曲张静脉在硬化剂刺激下痉挛，以致使用少量硬化剂即可充分填充于血管腔内，同时可密切观察到硬化剂的走向，避免硬化剂异位硬化，而且可降低泡沫破坏率，提高了泡沫硬化剂的效力。（2）不良反应分析。所有患者术后第1天均无不适，随访中均无严重不良反应发生，表明本术式能有效防止硬化剂进入深静脉。但有2例患者出现咳嗽症状，已行下肢静脉超声检查，未发现血栓形成，考虑为药物的个体反应，可予观察处理。（3）术后压迫是增大治疗效果和减少并发症的重要措施，要求术后患者使用Ⅱ级（30～40 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa）弹力袜，对抗日常生活站立产生的静脉压，防止浅表静脉再通，避免复发[12]。正确并坚持使用弹力袜尤其重要，因此应对患者进行有效的宣教。（4）术后溃疡面护理。对下肢静脉性溃疡患者按“创面床准备”方案对溃疡创面进行处理，这些措施有利于创面的修复[13]。根据溃疡创面的判定标准[4]可分为4期：黑期和黄期的创面里存在大量的坏死组织，首先应外科手术处理，目的是祛除失活的组织、抑制炎症和减少感染风险，红期、粉期是肉芽丰满、上皮细胞增殖的时期。应用新型敷料在保湿的同时能进一步杀灭病菌，有助于肉芽生长，可加快进入红期。本单位对已行泡沫硬化术的C6患者行创面分期评估，采取不同的干预措施，如应用清创及新型敷料保湿（纳米银敷料），可巩固泡沫硬化术的疗效。

本临床观察研究结果表明，DSA引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张性溃疡是有效、安全的，结合适当的溃疡清创护理，能很好地加速愈合。但本研究为回顾性分析，针对溃疡的处理存在较多混杂因素，确切的疗效分析仍需要进行严密设计大样本随机对照试验。

1 Schwartz L, Maxwell H. Sclerotherapy for lower limb telangiectasias ［J］. Cochrane Database Syst Rev , 2011, 7(12):CD008826. doi: 10.1002/14651858.CD008826.pub2.

2 Zhang J, Jing Z, Schliephake DE, et al. Efficacy and safety of Aethoxysklerolw (polidocanol) 0.5%,1% and 3% in comparison with placebo solution for the treatment of varicose veins of the lower extremities in Chinese patients(ESA-China Study)［J］. Phlebology, 2012, 27(4):184-190. doi: 10.1258/phleb.2011.010094.

3 Kundu S, Lurie F, Millward SF, et al. Recommended reporting standards for endovenous ablation for the treatment of venous insufficiency: joint statement of the American Venous Forum and the Society of Interventional Radiology［J］. Vasc Interv Radiol, 2009, 20(7 Suppl.):S417-424. doi: 10.1016/j.jvir.2009.04.019.

4 Pereira SM, Frade MA, Rangayyan RM, et al. Classification of color images of dermatological ulcers［J］. IEEE J Biomed Health inform, 2013, 17(1):136-42. doi: 10.1109/TITB.2012.2227493.

5 Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany[J]. Vasa, 2008, 37（Suppl 71）:1-29.

6 Rabe E, Pannier F. Sclerotherapy of varicose veins with polidocanol based on the guidelines of the German Society of Phlebology[J]. Dermatol Surg, 2010, 36(Suppl 2):968-975. doi: 10.1111/j.1524-4725.2010.01495.x.

7 张柏根.下肢慢性静脉功能不全诊治进展[C]. 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第六届换届暨学术交流会论文集,2004: 150-158.

8 Howard JK, Slim FJA, Wakely MC, et al. Recanalisation and ulcer recurrence rates following ultrasound-guided foam sclerotherapy[J]. Phlebology, 2016, 31(7): 506-513. doi: 10.1177/0268355515598450.

9 Brake M, Lim CS, Shepherd AC, et a1. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins[J]. Vasc Surg, 2013,57(3): 860-868．doi: 10.1016/j.jvs.2012.10.102.

10 Rabe E, Schliephake D, Otto J, et al. Sclerotherapy of telangiectases and reticular veins: a double-blind, randomized, comparative clinical trial of polidocanol, sodium tetradecyl sulphate and isotonic saline (EASI study) [J]. Phlebology, 2010,25(3):124-131. doi: 10.1258/ phleb.2009.009043.

11 Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence[J]. Int Angiol ,2008,27(1):1-59.

12 Couzan S, Leizorovicz A, Laporte S, et al. A randomized double-blind trial of upward progressive versus degressive compressive stockings in patients with moderate to severe chronic venous insufficiency[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(5): 1344-1350. doi: 10.1016/j.jvs.2012.02.060.

13 刘昌伟, 陈跃鑫.应重视下肢静脉性溃疡的综合治疗[J]. 中华医学杂志, 2012,92(32):2017-2019.doi:10.3760/cma. j.issn.0376-2491.2012.29.001.

X ray-guided foam sclerotherapy with polidocanol in the treatment of lower extremity varicose ulcer

LiangQiwei, Feng Huigang, Zhuang Weizhao, Guo Huizhuang, Huang Chen, Chen Guanyuan, Tang Yukuan, Chen Hanwei, Huang Yi. Medical Imaging Insitute of Panyu, Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Huang Yi, Email: hy35493@163.com

Objective:To explore the therapeutic effect of the X ray-guided percutaneous intravenous injection of polidocanol hardening foam to treat the lower extremity varicose ulcers (C5period, C6period).Methods:A retrospective follow-up analysis of 51 varicose ulcer patients, whose 64 legs received the X ray-guided IV of polidocanol hardening foam in different concentrations, was performed.Results:The injection went well into the 64 legs with an average dose of (16.35±1.36)ml. From the follow-up analysis after 2 weeks, 3 months and 6 months, C6veins (28 cases) ulcers healed eventually, and the tension of skin ulcer around the legs decreased in C5veins (36). The symptoms in all these patients have improved in different degrees, and pigmentations significantly degraded.Conclusions:The X ray-guided foam sclerotherapy of polidocanol is a safe, effective and reliable strategy for lower extremity varicose, with no serious complications.

Lower extremity varicose vein; Venous ulceration; Polidocanol; Sclerotherapy

2016-10-03)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.007

广州市医学重点学科项目（穗卫科教（2016）27号），广州市番禺区科信局医疗重大项目（2015-Z03-04）

511400 广州，广州市番禺区中心医院（番禺区医学影像研究所）

黄益，Email: hy35493@163.com

梁奇伟，冯惠岗，庄炜钊，等. 透视下聚多卡醇硬化治疗C5～C6期下肢静脉性溃疡的疗效[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（4）：216-220.