老年患者行前列腺电切术后早期认知功能障碍与术后谵妄的相关性研究

邵一俪 于泳健

老年患者行前列腺电切术后早期认知功能障碍与术后谵妄的相关性研究

邵一俪 于泳健

目的 观察老年患者行经尿道前列腺电切术（TURP）术后早期认知功能障碍（POCD）的围术期相关危险因素，并探讨其与术后谵妄（POD）的相关性。方法 本研究为前瞻性队列研究，以择期行TURP老年患者（＞ 65岁）为观察对象，麻醉方法为布比卡因单次腰麻复合右美托咪定静脉镇静，保证患者术中镇静深度维持于Ramsay评分Ⅲ～Ⅳ级。记录患者术前病史与基础资料，以及围术期POCD相关危险因素指标，于术后1～4d使用意识紊乱评估法（CAM）的CAM-ICU 版本进行POD评估与诊断；术后第7天使用简易精神状态量表（MMSE）评估患者认知功能，并采用“一个标准差法”诊断POCD。结果 86例行TURP老年患者（65～87岁）成功进行术后随访，结果显示POCD发生率为22.1%（19例），POD发生率为31.4%（27例）。其中，26例POD患者在术后前3d即发生谵妄（96.3%），且有16例POD患者在术后第7天发生POCD（61.5%）。经单因素分析继以多因素Logistic回归分析，结果显示早期POCD的独立危险因素包括年龄及POD持续时间。结论 老年患者行TURP术后POCD与POD均具有较高发病率，且除年龄外，POD持续时间长是POCD另一独立危险因素。

经尿道前列腺电切术 谵妄 术后认知功能障碍

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者术后新发认知功能紊乱，多发于老年患者，表现为语言功能受损、记忆力减退及注意力与定向力减弱等［1］。临床研究显示，术后7d POCD的发生率为25.8%［2］。POCD的危险因素包括术前合并基础疾病、麻醉用药与方式、手术方法、术中低灌注与低氧血症以及术后疼痛与各并发症等，但目前国际上最为认同的两个危险因素为高龄（＞65岁）以及心肺转流术［2-4］。相比POCD，术后谵妄（postoperative delirium，POD）的发生具有明显的时间特点，主要发生在术后1～3d，其表现类似于POCD，但呈现暂时性与波动性特征［5］。近来，国内外研究发现POD的发生与持续状态可进一步导致POCD，但此类研究多以全身麻醉以及心脏手术为主［6-7］。本资料则以腰麻下行经尿道前列腺电切术（TURP）老年患者为观察对象，进一步探讨POCD围术期相关危险因素及其与POD的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究为前瞻性队列研究，观察对象为2014年7月至2015年12月在本院行TURP手术患者，年龄＞65岁，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准：术前简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分≤23分；心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；存在中枢神经系统疾病或精神疾病；术前左室射血分数＜35%（超声心动图Simpson's法）；既往有心胸部外科手术史；拒绝或未能完成POD或POCD评估。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食，不使用术前用药。入手术室后予常规心电监护，开放上肢静脉通路，预先输注乳酸钠林格注射液6～8ml/kg。麻醉方法采用单次腰麻，穿刺位置选取L3-4或L2-3间隙，脑脊液回流通畅后缓慢注入0.75%布比卡因1.2～1.6ml+10%葡萄糖注射液1ml，控制感觉阻滞平面不超过T10。麻醉平面固定后，使用右美托咪定静脉镇静，方法如下：复合剂量0.5μg/kg泵注10min，随后以0.2～0.3μg/（kg·h）泵注至手术结束，期间予面罩吸氧3 L/min，视情况使用口咽通气道或喉罩，维持术中镇静深度于Ramsay评分Ⅲ～Ⅳ级。

1.3 认知评估方法 （1）术后谵妄的评估：由经特殊培训的评估者A进行，并对其就患者基本资料及围术期相关情况进行设盲。采用意识紊乱评估法（confusion assessment method，CAM）的CAM-ICU 版本对POD进行评估，评估时间为术后1～4d。其评估过程分为两步，首先使用RASS（richmond agitation-dedation scale）评分进行镇静评分，若患者表现为深度镇静或无意识反应（-4～-5分）则停止POD评分；若RASS评分≥-3分，则采用CAM-ICU法评估是否发生谵妄，其包括4个评估项目：①意识急性改变或波动。②无法集中注意力。③思维紊乱。④意识水平改变，若患者同时具有上述症状中的①与②，且同时具有③与④任何一种表现即可诊断为POD［8］。（2）术后认知功能障碍的评估：由接受过POCD评估培训的评估者B进行，并对其就患者情况以及POD评估结果进行设盲。采用MMSE量表进行POCD的评估，其包括时空定向、注意和计算能力、记忆力、辨别能力以及语言表达等共11项评估内容，总分值为30分。采用“一个标准差法”对POCD进行诊断，即若某患者术后MMSE评分低于术前所有入选患者MMSE评分的一个标准差，则认为其发生了POCD［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）或中位数（全距）表示，采用t检验或Mann-Whitney U检验进行统计分析；计数资料与等级资料以n或%表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行分析。对于POCD相关危险因素的分析首先采用单因素分析法，并将P＜0.1的危险因素筛选出后再次使用多因素Logistic回归分析确定POCD独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在本研究中有126例拟行TURP手术老年患者签署试验知情同意书并入选试验。因术前因素排除8例：5例因术前MMSE评分≤23分，3例取消手术；因术中因素排除7例：3例因腰麻效果不佳改为全麻，2例因手术时间过长而改为全麻，1例因麻醉平面过高而使用机控辅助通气，1例术中发生严重水电解质紊乱（愈后可）；因术后因素排除25例，16例因术后4d内拒绝行POD评估，8例因拒绝术后第7天行POCD评估，1例因术后第3天突发心梗抢救无效死亡。最终，本试验共对86例患者成功完成术后随访并进行数据分析。86例患者中27例在术后4d内发生POD（31.3%），19例在术后第7天发生POCD（22.0%）。患者初发POD的时间为2（1～4）d，除1例患者外，所有POD患者在术后前3d即发生谵妄；在术后4d观察期内，POD的持续时间为2（1～4）d。

2.2 围术期POCD相关危险因素的单因素分析结果 P＜0.05的危险因素包括年龄、术后4d内发生POD、POD持续时间以及术中使用血管活性药，将此四因素筛选出用于多因素Logistic回归分析，结果显示POCD的独立危险因素为年龄（OR 1.661，95% CI 1.217-2.267，P=0.001）及POD持续时间（OR 5.480，95% CI 2.251-13.342，P=0.000）。

3 讨论

本研究仅对术后4d内POD的发生情况进行了随访，一方面因POD主要发生于术后24～72h内［5］，另一方面为降低“学习效应”对POD评估效果的影响，结果显示POD发生率为31.4%，除1例患者外，余所有POD患者在术后前3d内即发生谵妄。Rudolph等对各类手术POD发生率汇总如下，腹主动脉瘤手术33%～54%，冠状动脉旁路手术37%～52%，外周血管手术30%～ 48%，腹部手术5%～51%［10］。除手术因素外，POD评估与诊断方法多样化亦是导致上述POD发生率报道不一的原因。CAM法为目前临床中使用最为广泛的POD评估方法。

本研究发现术后第7天POCD的发生率为22.0%。关于术后第7天POCD的发生率，除国际术后认知功能障碍研究组（ISPOCD）所报道的非心脏手术25.8%发生率外［2］，另有诸多大样本量研究发现各类手术术后7d POCD发生率在4.9%～43%［1］。与上述POD讨论情况类似，大多研究者认为导致此现象的主要原因也是POCD评估方法与诊断标准的差异。ISPOCD推荐使用多项神经心理测试对POCD进行评估，由于文化背景差异，使用这些复杂量表将明显增加诊断的假阳性率［11］。本研究采用MMSE量表进行POCD评估，其敏感度为91%，特异性为95%，且简便易行。近年，国内有研究亦通过MMSE量表评估发现行TURP老年患者术后第3天POCD的发生率为5%～27%，此外，研究均认为术中使用右美托咪定可降低POCD发生率［12-13］。关于右美托咪定的脑保护功能，已有研究证实其可通过增加p-ERK蛋白表达、减少肾上腺素与去甲肾上腺素释放等途径保护脑部神经并改善其病理状态［14］，故本研究使用右美托咪定对老年患者进行术中镇静，由于使用剂量一致，因此并未发现其与POCD具有相关性。

关于POCD围术期相关危险因素，单因素分析结果显示年龄、术中使用血管活性药、术后发生POD及其持续时间均为POCD危险因素，而其独立危险因素仅为年龄与POD持续时间。高龄作为POCD独立危险因素已被大多数研究所证实，其可能因老年患者大脑呈进行性萎缩，其内神经元数量减少，相关神经受体与递质的表达亦减少；此外，老年患者肝、肾功能均有不同程度减退，致药物清除与解毒能力下降，增加其脑内影响。本研究亦发现术中使用血管活性药与POCD的发生具有一定相关性，该指标可间接反映患者术中循环状态，有研究也证实术中长时间低血压、脑部低灌注与术后远期精神功能影响有关，然而Logistic回归分析结果显示其并非POCD独立危险因素，可能因其受年龄因素的影响，高龄患者也表现为术中血流动力学不稳定。目前，已有较多研究证实POCD与POD的相关性［6-7］，然其具体机制尚不明确。McCusker等［15］认为谵妄可能会导致不可逆性神经功能损害，其还认为发生谵妄患者可能本身已存在神经功能受损，故与长期认知功能障碍具有一定相关性。然而本研究发现POD发生与否并非POCD独立危险因素，而其持续时间与POCD则有密切相关性，因此，作者认为谵妄本身应为可逆性认知功能障碍，但其持续时间越长越容易进展为不可逆的POCD甚至痴呆。

综上所述，POCD与POD具有一定相关性，且除年龄因素外，POD持续时间是导致POCD的另一独立危险因素。然而由于随访能力有限，本研究对于POCD 的观察仅限于术后早期，对于术后1个月乃至数月后POCD存在与否，及其与POD的相关性还需进一步研究证实。

［1］ Rundshagen I．Postoperative cognitive dysfunction ．Dtsch Arztebl Int,2014,111(8):119～125．

［2］ Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al． Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study．ISPOCD investigators．International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction ．Lancet,1998,351(9106):857～861．

［3］ Silbert BS,Evered LA,Scott DA．Incidence of postoperative cognitive dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy ．Br J Anaesth,2014,113(5):784～791．

［4］ Green D,Ballard C,Kunst G．Depth of anaesthesia optimisation and postoperative cognitive dysfunction ．Br J Anaesth,2015, 114(2): 343～344．

［5］ Morandi A,Pandharipande PP,Jackson JC,et al．Understanding terminology of delirium and long-term cognitive impairment in critically ill patients ．Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2012, 26(3):267～276．

［6］ 穆东亮,王东信,李立环,等．冠状动脉旁路移植手术后早期谵妄与认知功能障碍的关系 ．北京大学学报,2011,43(2):242～249．

［7］ Youngblom E,DePalma G,Sands L,et al．The temporal relationship between early postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in older patients:a prospective cohort study ．Can J Anaesth,2014,61(12):1084～1092．

［8］ Kuczmarska A,Ngo LH,Guess J,et al．Detection of Delirium in Hospitalized Older General Medicine Patients:A Comparison of the 3D-CAM and CAM-ICU ．J Gen Intern Med,2016,31(3):1-3．

［9］ Da Costa FA,Damasceno Bezerra IF,De Araujo Silva DL,et al．Cognitive evolution by MMSE in poststroke patients ．Int J Rehabil Res,2010,33(3):248～253．

［10］ Rudolph JL, Marcantonio ER． Review articles: postoperative delirium: acute change with long-term implications． Anesth Analg, 2011, 112(5):1202～1211．

［13］ Lewis MS,Maruff P,Silbert BS,et al．Detection of postoperative cognitive decline after coronary artery bypass graft surgery is affected by the number of neuropsychological tests in the assessment battery ．Ann Thorac Surg,2006,81(6):2097～2104．

［12］ 彭周全,张卫,储勤军．术前应用右美托咪定对老年患者经尿道前列腺电切术后早期认知功能的影响．临床麻醉学杂志,2013, 29(10): 945～947．

［13］ 仇惠斌,孙琳婧,于建飞．右美托咪定对高龄患者前列腺电切术后认知功能的影响 ．临床麻醉学杂志,2014,30(12):1223～1224．

［14］ Sato K,Kimura T,Nishikawa T,et al．Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats ．Acta Anaesthesiol Scand,2010, 54(3): 377～382．

［15］ McCusker J,Cole M,Dendukuri N,et al．Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status:a prospective study ．CMAJ,2001,165(5):575～583．

Objective This study was designed to investigate the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients with transurethral prostatectomy （TURP） and its perioperative risk factors，especially postoperative delirium （POD）. Method Elderly patients（＞ 65years） with elective TURP surgery were chosen for this prospective cohort study. The anesthesia method was bupivacaine spinal anesthesia combined with dexmedetomidine sedation，and the sedative depth was maintained to Ramsay scores Ⅲ or Ⅳ. The patients' basic data，medical histories，and POCD-related risk factors were recorded during the whole perioperative period. The POD was diagnosed by using confusion assessment method （CAM）-ICU on postoperative days 1-4，and the POCD was assesed with mini-mental state examination （MMSE） scale by using 1SD method on postoperative day 7. Results A total of 86 elderly patients （65 - 87 years） were successfully followed up in this study. The incidence of POCD was 22.1% （19 patients） while it was 31.4% （27 patients） for POD，among of which 26 patients were diagnosed as POD on postoperative days 1-3，and 16 POD patients developed into POCD on postoperative day 7. The logistic analysis showed that the independent risk factors of early POCD were age and POD duration. Conclusions The incidences of POCD and POD of elderly patients under TURP surgery were both high. The age and POD duration were the independent risk factors for POCD.

Transurethral prostatectomy Postoperative delirium Postoperative cognitive dysfunction

310000 浙江省人民医院