结肠创伤Ⅰ期手术适应证的探讨

丁祥飞 陈佑江 吴云阳 周魁平 陈 伟 周辉生

结肠创伤Ⅰ期手术适应证的探讨

丁祥飞 陈佑江 吴云阳 周魁平 陈 伟 周辉生

目的 探讨结肠创伤Ⅰ期手术的适应证，提高结肠创伤Ⅰ期手术率，降低并发症和病死率。方法 对手术治疗的96例结肠创伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 96例中单纯结肠创伤31例，合并伤65例。Ⅰ期手术治疗85例均痊愈，无肠瘘及死亡。Ⅱ期手术治疗11例，治愈8例，死亡3例。结论 结肠创伤的Ⅰ期手术安全、可行，依据患者全身状况，其手术适应证可适当放宽。

结肠/损伤 创伤和损伤/外科学

伴随着国内汽车交通运输业及建筑业的发展，近年结肠创伤发生率呈上升趋势。本院自2010年1月至2015年1月收治结肠创伤并行手术96例，其中Ⅰ期手术85例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 96例中男61例，女35例；年龄13～70岁。闭合性损伤 69例，其中交通伤 46例，坠落伤18例，挤压伤5例；开放性损伤27例，其中刀刺伤19例，枪弹伤3例，医源性损伤5例。8h内就诊者 89例，8～24h就诊者7例。入院时有不同程度休克者35例，76例有典型腹膜炎体征。

1.2 损伤程度及部位 结肠创伤程度按Shannon等［1］分级方法：Ⅰ级7例；Ⅱ级25例；Ⅲ级33例；Ⅳ级17例；Ⅴ级14例。单纯结肠创伤31例，合并伤65例，其中合并胃、小肠及其系膜血管损伤25例，脾破裂13例，肝破裂9例，胰腺4例，十二指肠损伤3例，肾损伤2例，肺挫伤8例，头颅损伤2例，骨盆及脊柱骨折3例，合并≥3个脏器损伤6例。

2 结果

Ⅰ期手术治疗85例，其中Ⅰ期修补37例，Ⅰ期肠切除吻合48例。术后经抗炎、引流或静脉营养等治疗均痊愈，无肠瘘发生，无死亡病例。Ⅱ期手术11例，其中肠破裂修补或损伤肠部分切除吻合加近端造瘘术7例，结肠创伤部位造瘘术4例。痊愈8例，死亡3例，1例死于术后难以控制的全身重度感染，1例死于双肺重度挫伤、呼吸窘迫综合征，1例死于重型脑挫裂伤、脑疝。

3 讨论

自20世纪70年代以后，随着临床认知水平的提高和外科技术的进步，结肠创伤Ⅰ期手术已越来越被大多数外科医生所接受。Nelson等［2］对1996～2001年底发表的有关结肠贯通伤的患者行Ⅰ期手术及粪便转流术的随机对照研究文献进行了Meta分析，结果显示两组之间的病死率无显著差异，并且Ⅰ期手术组并发症低于Ⅱ期手术组。Sharpe等［3］长达15年研究结果显示，结肠创伤Ⅰ期手术吻合口瘘发生率与择期结肠切除水平相当。

目前结肠创伤Ⅰ期手术的疗效虽然被外科学界认可，但Ⅰ期手术的适应证是临床一直存在争议的课题，目前被多数学者认可的Ⅰ期手术指征：（1）右半结肠创伤。（2）受伤时间＜8h。（3）结肠浆膜损伤及＜两处结肠穿孔。（4）结肠破裂直径＜50%的肠管，腹腔粪便污染较小。（5）合并伤≤2个器官。（6）年龄＜60周岁，无心肺肝肾等合并症。（7）无失血性休克或失血休克得以纠正。此适应证临床适用病例有限，大部分患者不得不采取Ⅱ期手术。近10余年国内外学者对结肠创伤Ⅰ期手术做了大量研究，对其适应证提出许多独到的见解。Faria等［4］研究结果显示，受伤器官数量和创伤距离手术的时间均是决定肠道创伤患者预后的重要指标，认为缩短创伤距离手术的时间是影响Ⅰ期手术效果和患者预后的重要因素。Miller等［5］的临床研究表明，对于结肠创伤患者，如果输血量≥6U，或有严重的器官合并症如慢性肾功能衰竭或心脏功能衰竭等，一旦行Ⅰ期切除吻合，吻合口瘘的发生率可高达14%，其中33%的吻合口瘘患者死亡，故这类患者应予转流性造口。

作者在临床研究中体会救治时间是影响结肠创伤治疗效果的重要因素，延误救治不但增加失血量，恶化生理状况和器官功能，也加重腹腔污染程度，感染加重导致全身炎症反应综合征（SIRS），对患者预后及吻合口愈合极为不利。因此，结肠创伤若争取Ⅰ期手术并避免吻合口瘘发生，严格控制创伤距离手术的时间尤为重要，目前外科界公认受伤时间＜8h为安全界限。但在临床中作者发现对结肠破口较小、无重要脏器损伤、失血量少、无心肺肝肾等慢性疾病的患者，Ⅰ期手术的时间指征可以适当放宽。本组2例腹部刀刺伤患者及1例结肠镜检查损伤患者，在外院均未及时发现降结肠创伤，转至本院时距受伤已接近24h，但入院时患者生命体征平稳，尚无全身重度感染表现，急诊术中见结肠破口小，腹腔感染局限，Ⅰ期修补结肠创口，充分冲洗引流，患者均顺利康复出院。作者强调救治时间的重要性，但若结肠创伤所致感染尚未对机体生理和重要脏器造成明显伤害，建议24h内仍可采取Ⅰ期手术。

失血量和重要脏器合并伤是影响结肠创伤治疗效果的另一重要因素。中重度失血性休克和重要脏器严重合并伤会导致全身生理状况不稳定、脏器功能障碍，进而导致结肠血管灌注不足，肠壁组织缺血、缺氧，影响结肠愈合。Miller等［5］的临床研究表明输血量＞6 U以及有严重的器官合并症是结肠吻合口瘘的危险因素。作者体会若患者输血＞1000ml仍难以纠正休克或血循环不稳定的患者，应为结肠创伤Ⅰ期手术的禁忌症。肝肾合并伤一般不会导致相应脏器功能障碍，但合并头部、脊髓、双肺中重度损伤及严重的骨盆挤压伤、挤压综合征，会导致昏迷、截瘫、低氧血症及急性肾功能衰竭，围手术期患者生理状况难以及时改善，影响结肠伤口愈合，应采取转流性造口术为妥。

传统的观点认为结肠破裂直径＞50%的肠管、结肠供血障碍及腹腔粪便污染重（＞2个象限），均应转作Ⅱ期手术处理。作者通过临床研究认为结肠创伤的伤口情况及腹腔污染程度，对Ⅰ期手术吻合口愈合影响较小。对于结肠破口较大、局部挫裂伤严重的可予以充分切除清创，结肠供应血管损伤行血供受损的肠管一并切除，保证吻合口血供及肠壁组织活力。但对于结肠供应血管弥漫性挫伤、腹膜后广泛血肿形成的患者，可能受累肠管较长且血供欠佳，但肠管活力尚可，广泛切除会给患者带来不必要的创伤，而直接Ⅰ期手术效果不可靠，吻合口瘘的发生率高。此类患者建议行近端粪便转流，术后择期造口还纳。腹膜炎及重度腹腔污染不是导致结肠吻合口瘘的直接原因，近年来大量的回顾性研究和几项前瞻性研究已经证明，在腹膜炎存在的情况下行结肠切除吻合术是安全的，与无腹膜炎的结肠吻合比较，吻合口瘘的发生率无明显增加［4-5］。作者认为影响吻合口愈合的重要因素是无明显全身中毒反应、感染性休克，若腹腔感染已导致明显全身炎症反应，则大量炎症介质释放，全身生理状况和器官功能均受波及，吻合口局部微循环供血供氧差，修复能力减弱，必然影响愈合，应为结肠创伤Ⅰ期手术的禁忌症。

随着生活水平及医疗卫生条件的提高，国人健康状况得到极大改善，生存年龄明显延长，现在普遍认为＞65岁才归为老龄，许多70岁左右老年人的身体各项指标与青壮年无明显差异。本组研究中60～70岁患者5例，受伤前身体状况良好，均无糖尿病、肿瘤及重要脏器慢性疾病，经Ⅰ期手术治疗均恢复良好，痊愈出院。因此作者认为，若结肠损伤的老年患者无重大慢性疾病，Ⅰ期手术指征可放宽至70岁。

作者总结相关临床经验，认为结肠创伤Ⅰ期手术的适应证可适当放宽，建议Ⅰ期手术指征：（1）受伤时间以8h内为宜，对无重要脏器损伤、失血性或感染性休克的青壮年患者，时间可适当放宽，控制在24h以内。（2）无失血性休克，或轻中度失血性休克输血（输血量＜1000ml）补液后得以纠正，血液动力学稳定。（3）结肠破口≤3个部位，或受损肠管较短且血供较好。（4）无重要脏器损伤，或合并重要脏器损伤但无相应脏器功能障碍。（5）腹腔粪便污染未引起明显全身炎症反应、感染性休克。（6）年龄≤70周岁，营养良好，无糖尿病、肿瘤及重要脏器慢性疾病。

综上所述，对于结肠创伤患者，救治时间及全身状况是影响结肠Ⅰ期手术吻合口愈合的关键因素，若患者全身状况尚可，其Ⅰ期手术的适应证可适当放宽。

［1］ Shannon FL,Moore EE．Primary repair of the colon:when is it a safe alternative? Surgery,1985,98(4):851-860．

［2］ Nelson R,Singer M．Primary repair for penetrating coloninjuries．Cochrane Database Syst Rev,2003,3:CD002247．

［3］ Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, et al． Adherence to a simplified management algorithm reduces morbidity and mortality after penetrating colon injuries: a 15-year experience． J Am Coll Surg, 2012, 214(4): 591-597．

［4］ Faria GR, Almeida AB, Moreira H, et al． Prognostic factors for traumatic bowel injuries:killing time． World J Surg, 2012, 36(4): 807-812．

［5］ Miller PR, Fabian TC, Cmce MA, et al． Improving outcomes following penetrating colon wounds: application of a clinical pathway． Ann Surg, 2002, 235(6): 775-781．

Objective To study the indications of one-stage operation for colon injury，Improve one-stage operation rates and reduce complications and mortality in colon injury. Methods Retrospective analysis was made on the clinic data of 96 cases with colon injury treated by surgery. Results 31 patients had colon injury only，65 had combined injuries. 85 patients treated by one-stage operation，no intestinal fstula and death occurred.In 11 patients treated by two-stage operation，8 patients cured but 3 died. Conclusions One-stage operation for colon injury is safe and feasible.According to the general condition of patients，the indications may be relaxed.

Colon/inj Wounds and injuries/surg

541002 广西桂林 中国人民解放军第181医院普外科