房颤射频消融术后的早期复发与晚期复发

王建铭 黄从新

综 述

房颤射频消融术后的早期复发与晚期复发

王建铭 黄从新

心房颤动； 射频消融； 复发； 危险因素

心房颤动（AF）是临床中最常见的心律失常，随着年龄的增长其发生率增加[1]，65岁以上及85岁以上人群房颤发生率分别为6%和10%[2]，随着人均寿命的延长，这一问题将更加突出。心房颤动增加了外周血管栓塞及脑卒中的风险，并且显著增加患者的死亡率[3]，因此，房颤的治疗意义重大。房颤的导管消融术已成为终止房颤从而转复窦律的有效治疗手段之一，但首次房颤射频消融的复发率偏高[4]，根据患者的临床特征来识别房颤消融术后复发的高危患者并寻求进一步的治疗具有非常重要的意义。

临床研究发现，早期的复发并不预示消融的失败[5]，其多为一过性的可自行终止。基于此，学界提出了射频消融术后“空白期”概念。空白期是指术后会出现一过性快速性心律失常这一时期。其定义有术后72 h内、3个月内等不同的时间段，HRS/EHRA/ECAS发布的专家共识推荐将术后3个月作为空白期，以便在统一的标准下进行临床研究。心房颤动射频消融术后的复发根据时间及机制不同可以分为早期和晚期复发，早期及晚期复发既有联系又有区别。以术后3个月为空白期标准的6项研究显示，早期复发率介于15.9%～52%，其中Choi等[6]及McCabe等[7]进行的研究显示早期复发率分别为15.9%和45.0%，平均复发率为36.9%。然而不是所有早期复发者都出现晚期复发，其中约37%出现晚期复发。房颤的病程长短、手术相关问题（如术者的操作熟练程度、手术方式差异）及早期复发房性快速性心律失常的特点，有助于发现需要积极寻求电复律及再次消融的晚期复发高危者。

1 早期复发、晚期复发及延迟治愈

1.1 早期复发 房颤射频消融手术后早期复发的房性心律失常（ERAT）很常见，以3个月为空白期标准的研究显示，在术后的早期发生率最高，此后随着时间的推移发生率逐渐降低[8-10]。

尽管有研究表明ERAT患者组的晚期复发率高于无ERAT组，但并不是所有的早期复发者都出现晚期复发，进一步支持了早期复发并不意味着手术失败这一观点。

1.2 早期复发与晚期复发的不同机制 现有研究表明，早期复发与射频消融术的致心律失常效应相关。其致心律失常作用主要表现在以下几个方面：①射频消融手术后，心房会出现一系列由射频能量导致的电活动改变。②急性热损伤引起心房的急性炎症反应[11-14]，而儿茶酚胺及促炎因子的释放进一步加重了心肌损伤，增加了心房肌及肺静脉的致心律失常性[15,16]。③其他方面：射频消融手术影响了心房自主神经功能平衡，即增强了交感神经的活性或减弱了副交感神经的活性；心房扩大是心房颤动的潜在病因，心房颤动又可以导致心房扩大。有研究表明，左心房直径与早期复发有关[17]，左心房扩大是各因素对左心房综合作用的结果。扩大的左心房导致电传导性能发生变化及各向异性增加，容易形成折返从而容易诱发房颤。

晚期复发则与以下机制相关：①靶肺静脉的电传导恢复。Cappato等[18]的研究提示，发生率很高的肺静脉电传导恢复可能与术后的晚期复发相关。②肺静脉内异常电活动的触发或驱动，肺静脉外存在异常兴奋灶和心房内存在房颤的维持基质相关[19]。如Nakashima等[20]通过对80例行射频消融术的房颤患者随访发现，晚期复发与靶静脉的异常电活动、靶静脉外的肺静脉及肺静脉外的异常兴奋灶的触发活动有关。上述内容从不同方面阐述了房颤射频消融术后的复发机制，但仍有待进一步阐明，以进一步指导临床治疗。

1.3 延迟治愈 延迟治愈是指一部分患者在术后空白期内出现复发，但在进一步的随访中房性心律失常又消失的现象。延迟治愈合一方面可能与消融所产生的直接损伤有关[21]；另一方面可能通过消融损伤干扰甚至逆转心房颤动的解剖重构、电重构而起作用[22]。

2 房颤射频消融术后复发的高危因素

为了找出了手术最佳适应人群，研究者们设计了诸多的临床试验，通过对试验人群长期的随访分析，明确了房颤射频消融术后复发的独立危险因素。①人口学特征相关：如高龄、高血压史[23]、超重、肥胖[24,25]等；②生物标志物：C反应蛋白增高[25]、BNP升高；③心电学指标：P波离散度、P波间期；④超声心动图指标：左房内径[26]、左房内压；⑤房颤特点：非阵发性房颤[23]、房颤为多灶起源；⑥手术相关：肺静脉隔离不完全、射频消融术中不能终止房颤；⑦早期复发。

Themistoclakis等[23]对1298例行射频消融术的房颤患者进行（41±10）个月的随访研究，其中阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤所占比重分别为54%、18%和28%，术后有40%的患者出现早期复发，22%出现晚期复发。多因素Logistic研究显示，较长的房颤病史（OR=1.03）、高血压史（OR=1.32）、左房扩大（OR=1.55）等因素与早期复发相关；较长的房颤病史（OR=1.03）、高血压史（OR=1.65）、持续性（OR=2.17）或者永久性房颤（OR=2.28）、早期复发（OR=30.62）、晚期复发的风险与首次早期复发距手术的时间呈负相关。值得注意的是，出现早期复发的患者中只有49%出现晚期复发。通过体表12导联心电图的相关指标来确认消融术后的高危患者具有重要的实践意义。P波离散度（Pd）是评价心房内非均质性电活动的指标，被认为是预测心房颤动的特异性指标。最近有研究[27]表明，房颤电复律后复发组的P波间期及P波离散度数值均较未复发组的大，提示这些心电图指标可能是房颤消融术后复发的预测因子。

各研究所确立的危险因素不完全一致，可能系研究人群的组成及规模差异、早期复发的定义、随访的时间及确认晚期复发的方法不同所致。房颤射频消融术后复发的机制在一定程度上与距离手术的时间长短有关[23]，这解释了极早期复发（<72 h）与早期复发（<3个月）预测因素不一致的原因。并不是所有的早期复发患者都会出现晚期复发（意味着手术失败），找出早期复发者手术失败的危险因素就显得很有必要。另有研究发现，高龄及具有手术相关不良因素（如肺静脉隔离不完全、过长的手术操作时间）的早期复发者容易出现晚期复发。我们就可用这些危险因素预测哪些早期复发者容易出现晚期复发，从而有可能在早期复发时实施干预以减少晚期复发。

3 房颤射频消融术后早期复发的处理

多个临床研究中的延迟治愈者所占比例各不相同，这种不同和对早期复发的机制及意义认识的不全面导致了在选择最佳的治疗手段时出现了争议。大多数出现晚期复发的人群都曾出现过早期复发，因此建议对早期复发者在随访过程中进行积极的心电检查，以利于及早发现晚期复发并再次行射频消融手术，利于改善远期预后。从理论上讲，在消融术后积极地转复并维持窦性心律有利于房颤的治愈。反之，根据“房颤致房颤理论”，如果在术后不注意窦性心律的维持并对抗心脏的电重构及结构重构等，将导致发生有利于房颤的产生及维持的心脏基质，这就进一步阻碍了向窦性心律的转复。

现有的干预早期复发的策略包括经验性药物应用、电复律等。经验性药物的使用有以下两类：①抗心律失常药物如胺碘酮等。早期复发在一定程度上可以预测晚期复发，考虑它们之间存在相关性，由于早期复发主要出现在手术后的开始几周内，因此有通过术后即刻应用抗心律失常药物预防早期复发达到减少晚期复发的可能。然而此时抗心律失常药物能否起效尚不得知，多项研究表明，短期应用抗心律失常药物并不能降低远期复发的发生率[28-30]。②抗炎药物如糖皮质激素的使用。考虑到射频消融能量导致心房组织的炎症反应与房颤复发的联系，推论通过应用激素减轻心肌组织炎症反应有助于降低早期复发和晚期复发的发生率。然而临床研究对此得出的结论却不一致[31,32]，糖皮质激素对减少房颤复发率的作用尚有待通过设计严格的随机对照临床试验提供更多的证据。

4 电复律

目前研究关于行电复律及再次消融手术治疗早期复发从而减少晚期复发的研究尚少。Chilukuri等[33]对55例经导管消融后早期复发者在术后的不同时间分别行同步电复律，结果显示，不管是在空白期（90 d内）还是超出空白期（90 d）进行电复律，两组患者的远期预后没有差别。另有研究中的多因素分析显示，早期复发至进行电复律时间的长短是预测窦律维持的独立危险因子。因此，关于电复律对手术成功率的影响有待通过更多的研究来证实。

5 结语

心房颤动的发病机制较为复杂，使房颤的治疗面临巨大的挑战。射频消融术治疗房颤的价值已被学术界认可，但术后的复发问题一直困扰着临床工作者。本文阐述了房颤消融术后的早期复发及晚期复发的机制，并说明了它们之间的联系，进一步探讨了通过干预早期复发从而减少晚期复发的手段，如早期使用抗心律失常药物和电复律。关于复发机制及干预效果的研究结果具有相对的一致性，但仍有不一致处，其可能是受早期复发的定义不同、研究人群的组成不同、人群选择偏倚、研究的设计方法不一致等影响。未来希望有更多的设计更加严密、标准的实验研究及临床研究进一步探讨术后的复发机制、干预措施有效性及具体方法。

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Early recurrence and late recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Recurrence； Risk factors

“十二五”国家科技支撑计划项目中国重要心血管病调查及关键技术研究（项目编号：2011BAI11B00）

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10．3969/j．issn．1672－5301．2016．05．001

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2015-12-29）