25例Stanford B型主动脉创伤治疗分析

李淑珍 牛君义 朱宪明 刘志平 王坚 李伟 雷鹏 赵明

临床研究

25例Stanford B型主动脉创伤治疗分析

李淑珍 牛君义 朱宪明 刘志平 王坚 李伟 雷鹏 赵明

目的 总结Stanford B型主动脉创伤的最佳治疗方法及临床效果。方法 对内蒙古医科大学附属医院2005年1月至2015年9月治疗的25例主动脉创伤患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性19例、女性6例，年龄21～60岁，平均35岁；18例采用覆膜支架腔内隔绝术治疗，7例采用传统开胸手术治疗。结果 18例采用覆膜支架腔内隔绝术的患者均无急性脊髓缺血、支架移位、脑梗死及脏器缺血等并发症；1例术后即刻造影示Ⅰ型内漏，1例术后即刻造影示Ⅱ型内漏。7例采用传统开胸手术治疗的患者中，2例1年后出现假性动脉瘤，1例术后胸腔持续引出陈旧血性液持续3周，1例胸腔感染为脓胸，1例手术后截瘫。结论 覆膜支架腔内隔绝术是治疗Stanford B型主动脉外伤的首选方法，安全、可靠，创伤小、并发症少，目前已逐步取代开胸手术。

主动脉创伤；覆膜支架腔内隔绝术；支架

主动脉创伤或创伤性主动脉损伤（traumatic aortic injury，TAI）指各种创伤导致的主动脉病损，主要发生在严重胸部顿挫伤患者中，突然减速为损伤的主要机制，多见于高速车祸或高处坠落等情况，如未进行治疗，24 h死亡率可达45%[1]。现将我院2005年1月至2015年9月治疗的25例Stanford B型胸主动脉创伤总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例主动脉创伤患者，其中男性19例、女性6例，年龄21～60岁，平均35岁；20例为车祸引起主动脉创伤，5例为高处坠落；发生于主动脉峡部22例，左室水平3例。18例确诊后行覆膜支架腔内隔绝术；7例采用传统开胸手术治疗，其中3例采用保守治疗后延迟手术治疗，4例急诊采用开胸手术治疗。7例开胸手术治疗患者中，5例行人工血管置换术，2例行主动脉破损修补术。所有患者术后1、3、6、12个月及之后每年均行CTA复查，观察有无内漏发生、围手术期有无脊髓缺血及支架远端有无并发症。

1.2 方法 所有怀疑主动脉创伤患者均先行经胸部超声初诊，怀疑主动脉创伤患者行主动脉CTA确诊，明确创伤部位，分型后完善相关检查，给予对症治疗。7例开胸手术患者中4例入院时左侧胸腔大量积液，急诊股动脉、股静脉转流体外循环下开胸手术；3例患者生命体征平稳先采取降压、降心率治疗，1周后开胸手术治疗。18例患者采用覆膜支架腔内隔绝术，16例在局麻加强化、2例采用全麻下手术。常规穿刺左侧桡动脉，切开右侧股动脉，1 mg/kg肝素化后，常规DSA分别行肾动脉水平、胸降主动脉、升主动脉造影，根据造影所见破损与左锁骨下动脉开口选择近端锚定区，而远端锚定区选择位于主动脉内膜相对完整、主动脉走形相对垂直的胸主动脉远端；测量近端锚定区主动脉直径、远端锚定区主动脉直径及两者间长度；选择直径大于近端锚定区10%～15%的覆膜支架，早期需控制收缩血压在100mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）左右，近期由于后释放支架的应用，收缩血压控制在130mm Hg左右。在透视下释放支架，经桡动脉再次造影，观察有无内漏，Ⅰ型内漏植入40mm Cuff、Ⅱ型内漏用血管栓封闭左侧锁骨下动脉或观察。记录术中、术后根据DSA造影结果测量的支架近端主动脉直径、支架远端主动脉直径，并留光盘以备术后复查对照。

2 结果

18例覆膜支架腔内隔绝术患者均成功植入覆膜支架，技术成功率100%，共植入18枚主动脉支架、4枚烟囱支架、1枚40mm Cuff、1枚血管栓。18例患者中7例近端锚定区足够直接封闭破损；11例近端锚定区不足，6例直接封闭左侧锁骨下动脉，4例为左侧椎动脉优势应用“烟囱”技术于左锁骨下动脉植入自膨式支架4枚，1例主动脉破损离左锁骨下太近近端锚定区不足且为左侧椎动脉优势，先行腋-腋转流后直接封闭左侧锁骨下动脉。18例患者中1例直接封闭左侧锁骨下动脉后造影示为Ⅰ型内漏，近端植入一40mm Cuff后造影内漏消失；1例先行腋-腋转流后直接封闭左侧锁骨下动脉患者造影示为Ⅱ型内漏，用血管栓封闭左侧锁骨下动脉造影内漏消失。所有患者术后1、3、6、12个月及之后每年均行CTA复查随访，最长随访期为10年。1例患者术后3年复查发现腹主动脉瘤，连续复查2年腹主动脉瘤每年扩大＞1 cm，行腹主动脉腔内植入术。有1例患者支架远端有扩张，二次行原支架远端支架植入术，二者重叠＞3 cm。1例患者左侧锁骨下动脉术中放置烟囱支架，术后1个月复查支架位置良好，2个月复查支架近端逆剥形成A型夹层，行孙氏手术治疗，术后效果好，目前仍在随访中。所有患者除2例失访外其他患者每年随访1次。

7例采用开胸手术治疗的患者中2例行股静脉插管血液回输，常温下行主动脉创伤处人工血管片加固修复。1例1年后出现假性动脉瘤再次行覆膜支架腔内隔绝术，术后效果好。5例在全麻、深低温、腋动脉脑保护下行人工血管置换术，1例术后胸腔引流持续为陈旧血性液3周；1例胸腔感染为脓胸再次行脓胸扩清术；1例术后第2天发现右侧肢体活动差，头颅CT诊断为左侧脑梗，给予对症治疗3个月后脑梗症状改善；1例手术后截瘫，行脑脊液引流、升压、激素治疗后好转，经过3年治疗生活可自理。

3 讨论

主动脉创伤80%～90%因主动脉破裂及胸腔内大出血在现场死亡，幸存者主要由于主动脉外膜连续性完整或出血被纵隔及周围组织形成限制性包裹。由于近年来超声医生诊断水平和急诊医生诊断意识的提高，主动脉创伤的患者多数可得到及时救治。80%主动脉创伤发生于主动脉峡部，18%发生于升主动脉或主动脉弓，2%发生于主动脉远端，临床上可见90%～95%左侧锁骨下动脉常常受累[1]。主动脉创伤诊断主要依据胸部X线片、经胸部超声、主动脉CTA。胸部X线片可表现为弥散性的纵隔影增宽，合并胸腔积液或积气，应及时通过超声除外主动脉创伤，超声在初步诊断外伤性主动脉损伤中起到非常重要的作用[2]。超声直接征象表现为主动脉内增厚的条索、内膜的损伤、假性动脉瘤的形成、主动脉壁内血肿及附壁血栓形成；间接征象为主动脉内径的变化、主动脉轮廓模糊、局部血流变化。对于出现以上X线及超声表现的患者必须通过主动脉CTA进一步确诊。主动脉CTA具有诊断准确、方便、快速的优点[3]。本组所有病例均经胸部超声初诊，主动脉CTA确诊。

主动脉创伤的传统外科治疗方法是开胸手术，在全麻下采用左后外侧切口，单肺通气，在体外循环辅助下行胸降主动脉替换术或破裂修补术。手术难度大，操作复杂，术后并发症及手术死亡率较高，文献报道开胸手术死亡率为15%～28%，截瘫率为19%[4]。本组开胸手术患者并发症发生率为71.5%，截瘫率为14.0%，与文献报道一致。Etz等[5]报道的一组病例，血管旁路术的截瘫发生率为4.5%，使用阻断胸主动脉置换截瘫的发生率为16.4%。本组7例采用开胸手术治疗的患者中1例术后出现假性动脉瘤，1例术后胸腔引流为持续陈旧血性液，1例胸腔感染为脓胸，1例术后左侧脑梗，1例手术后截瘫，截瘫发生率为14.3%，与文献报道基本一致。自1999年Dake等[6]将腔内治疗技术应用于胸主动脉夹层后，临床医生也将该技术应用于主动脉创伤的治疗，避免了主动脉阻断、全身肝素化、体外循环对脏器的损伤、术后止血等不利因素，使死亡率降低为0%～6%，截瘫率降低为0。Rousseau等[7]报道一组随访平均时间为46个月的35例患者中采取外科开放手术的死亡率为21%，截瘫率为7%；而29例腔内治疗组患者病死率及截瘫率均为0。本组采用腔内治疗的18例患者近中期无死亡及截瘫等并发症。本组病例结果与近年来文献报道基本一致。

应用覆膜支架腔内植入术治疗主动脉损伤与传统开胸手术比较具有以下优点：①避免了体外循环对全身脏器损伤所引起的并发症，避免了其他损伤部位的出血，对患者恢复至关重要[8]。②覆膜支架腔内植入术治疗主动脉损伤手术创伤小，仅有股动脉切口和桡动脉穿刺，手术创伤较传统手术明显减小[9]。③除需腋-腋搭桥患者，绝大多数患者可采用局麻加强化下完成手术，避免了全麻相关并发症。④手术后患者恢复快，术后并发症较传统手术明显减少，住院时间也明显缩短[10]。另外，发生于主动脉峡部的外伤患者，左侧锁骨下动脉常受累或损伤部位离左侧锁骨下动脉较近，造成覆膜支架腔内植入时近端锚定区不足，腔内移植物需覆盖左侧锁骨下动脉才能保证支架固定牢靠。创造足够锚定区对于防止内漏尤为重要，绝大多数患者可以直接封闭左侧锁骨下动脉[11,12]。当患者为左侧椎动脉优势或有乳内动脉-前降支桥、功能性动-静脉漏时，左侧锁骨下动脉封闭成为绝对禁忌证。杂交手术的应用为腔内治疗创造足够锚定区，使患者避免接受复杂开胸手术，与开胸手术置换主动脉弓相比，能明显减少并发症及死亡率[13，14]。当患者为左侧椎动脉优势或有乳内动脉-前降支桥、功能性动-静脉漏时，腔内治疗前必须先建立腋-腋血管转流或术中放置左侧锁骨下烟囱支架。本组病例中有5例近端锚定区不足且为左侧椎动脉优势，4例术中放置烟囱支架，1例先行腋-腋动脉转流后再行主动脉内覆膜支架植入术，术后造影左侧锁骨下动脉显影好。所以，手术前根据患者CTA进行多角度分析，制订个性化治疗方案，是手术成功的关键，避免给患者造成灾难性的并发症[15-18]。

总之，鉴于临床上报道主动脉外伤开胸手术有较高的并发症，而且手术难度大，因此，随着覆膜支架腔内植入技术的发展，覆膜支架腔内植入术已成为治疗主动脉损伤的最可靠方法，已取代传统手术治疗Stanford B型胸主动脉外伤。根据我院对术后患者的随访结果，覆膜支架腔内植入术是治疗Stanford B型主动脉损伤最适用、可行的方法，避免了开胸手术的并发症。

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The treatment analysis of 25 cases with Stanford type B aortic trauma

LI Shu-zhen，NIU Jun-yi，ZHU Xian-ming，et al.Heart and Vascular Center，the First Affiliate Hospital of Inner Mongolia College，Hohhot 010050，China

NIU Jun-yi，E-mail：njy 1973@13.com

Objective To summarize the best treatment method and clinical effect for Stanford type B aortic injuries.MethodsIn our hospital from January 2005 to September 2015，clinical data of 25 cases of aortic injury were analyzed retrospectively，19 cases of male，female 6 cases，aged 21 to 60，35 years old on average. For the treatment of 18 cases with coated stent lumen isolation，7 cases with traditional open heart surgery.Results18 cases accepting coated stent lumen isolation technique of all patients had no acute spinal cord ischemia and stent displacement，no complications such as cerebral infarction and viscera ischemia，1 case imaging showed immediate postoperativeⅠ type of leakage，1 case showedⅡ type of leakage.7 cases accept with traditional thoracotomy surgical treatment，2 cases after 1 years appeared false aneurysm，1 case appeared dark hemorrhagic fluid derivation for 3 weeks，1 cases appeared pleural infection for pyothorax，1 cases appeared paraplegia after the operation.ConclusionThe coated stent lumen isolation technique is the first choice for treatment of Stanford type B aortic injury treatment，and it is safe，reliable，small trauma and fewer complicationsis now gradually replacing open thoracic surgery.

Aortic injuries；Coated stent lumen isolation technique；Stents

010050 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科通讯作者：牛君义，E-mail：njy 1973@13.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．025

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0181-04

2015-09-28）