冠脉注射负荷量盐酸替罗非班对急性心肌梗死患者心肌血液灌注和心功能的影响

马先林，乔瑞省(首都医科大学附属北京康复医院，北京100144)

冠脉注射负荷量盐酸替罗非班对急性心肌梗死患者心肌血液灌注和心功能的影响

马先林，乔瑞省
(首都医科大学附属北京康复医院，北京100144)

摘要:目的观察冠状动脉(冠脉)介入( PCI)时冠脉内注射负荷量盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌血液灌注和左心室功能的影响。方法将68例急性ST段抬高型心肌梗死患者随机分为观察组36例和对照组32例，观察组于造影后冠脉内注射盐酸替罗非班( 10 μg/kg)，再行PCI治疗;对照组直接行PCI治疗。PCI术后即刻造影，比较两组溶栓治疗试验( TIMI)血流分级情况及校正的TIMI帧数，术后7、30、90 d的左室射血分数( LVEF)、左室舒张末期内径( LVEDD)、左室收缩末期内径( LVESD)及术后90 d内并发症。结果观察组35 例( 97.2%) PCI术后即刻获得TIMI 3级血流，对照组30例( 93.8%)，两组比较差异无统计学意义( P =0.598) ;观察组校正TIMI帧数( 22±2)帧，对照组( 26±3)帧，两组比较差异有统计学意义( P =0.024)。术后7、30、90 d观察组LVEF、LVEDD、LVESD改善情况优于对照组( P均＜0.05)。随访90 d内两组均未发生大出血等并发症。结论STEMI患者急诊PCI术中冠脉内补充注射负荷量盐酸替罗非班，可明显改善心肌梗死再灌注状态，促进左室功能的早期恢复，且不增加出血风险。

关键词:心肌梗死;心肌再灌注;心脏功能;替罗非班

急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)患者冠状动脉(冠脉)内常存在血栓，行冠脉介入( PCI)治疗时必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的危险［1］。STEMI后有效再灌注治疗是挽救濒死心肌、保存心室收缩功能、减少心肌梗死后主要心血管事件发生的关键［2，3］。盐酸替罗非班为血小板膜糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂( GPI)，具有抗血小板聚集的作用，可减少急诊PCI术中冠脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注［4，5］。为此，本研究就急诊PCI时冠脉内注射负荷量盐酸替罗非班对STEMI患者心肌再灌注及左室功能的影响进行了观察。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2011年3月～2013年7月本院收治的STEMI患者68例，男51例、女17例，年龄46～75( 61.6±8.5)岁;急诊冠脉造影溶栓治疗试验( TIMI) 0～1级血流45例，TIMI 2级血流23例。入选标准:年龄18～75岁，缺血性胸痛持续时间≥30 min，心电图相邻2个导联ST-T抬高，肌钙蛋白( cTnT)升高，冠脉造影证实梗死相关罪犯血管残留血栓。排除标准:年龄＞75周岁或＜18周岁，STEMI发病时间＞12 h，既往有出血性疾病(消化道溃疡、脑出血等)、血小板疾病或血小板减少症病史

(血小板＞450×109/L或＜125×109/L)、严重高血压病史［收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg］，对阿司匹林、肝素过敏或耐药(包括肝素引起的血小板减少)，严重肝、肾功能不全。将68例患者随机分为观察组36例、对照组32例，两组临床资料比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法患者于冠脉造影前嚼服阿司匹林300 mg、氢氯吡格雷300 mg;普通肝素3 000 U静脉注射;盐酸替罗非班10 μg/kg静脉注射，3 min内注射完毕，随后以0.15 μg/( kg·min)持续静脉泵入36～48 h。TIMI血流0级者首先采用PTCA导丝通过病变，行第1次球囊扩张。观察组即刻给予盐酸替罗非班冠脉内注射( 10 μg/kg，3 min)，然后行PCI治疗。对照组直接行PCI治疗。术后两组入住冠心病监护病房，均给予阿司匹林100 mg，1次/d，长期口服;氢氯吡格雷75 mg，1次/d，至少口服12个月;低分子肝素40 mg皮下注射，1次/d，治疗7 d;同时根据患者情况应用常规β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂等。

1.3观察指标及方法两组均于PCI术后即刻造影，记录梗死相关靶血管血流TIMI分级评估情况［6］及校正的TIMI帧数［7］。TIMI分级标准: TIMI 0级:闭塞远端血管无造影剂通过; TIMI 1级:病变远端血管有少量造影剂通过，但远端血管床不能充分显影; TIMI 2级:远端血管可完全显影，但远端狭窄段造影剂流速慢于近端血管，且狭窄远端造影剂排空延缓; TIMI 3级:远端狭窄段造影剂流速与近端血管相同，造影剂迅速充盈且排空正常。TIMI帧数:计数造影剂到达标准远端冠脉标志所需要的电影帧数。第1帧能够见到向前运动的造影剂，造影剂接触冠脉内壁两侧;最后一帧造影剂到达标准远端冠脉标志。标准远端冠脉标志:左前降支( LAD)以到达最远端分支“鲸尾”为准;左回旋支( LCX)以包括病变血管的最远端分支为准;右冠脉( RCA)以在第1后降支发出后从后侧支发出的第1个分支为准。国际常用帧速为30帧/s。因TIMI帧数计数( TFC)受冠脉长度的影响，将LAD的实际TFC值除以1.7(正常LAD的TFC值除以RCA和LCX的平均值)进行校正，得到cTFC值来评价LAD的血流情况。通过心脏多普勒彩超评估术后7、30、90 d左室射血分数( LVEF)、左室舒张末期内径( LVEDD)和左室收缩末期内径( LVESD) ;随访90 d，观察两组不良反应及大出血(血红蛋白浓度下降≥2.0 mmol/L，且输血量2个单位以上;或颅内出血、腹膜后出血、消化道出血)、小出血(血红蛋白下降＜2.0 mmol/L，不需要输血)发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS11.5统计软件。计量资料用珋x±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术后再灌注指标比较两组罪犯血管均成功完成PCI治疗。观察组获得TIMI 3级血流35 例( 97.2%)，对照组30例( 93.8%)，两组比较差异无统计学意义( P = 0.598) ;观察组校正TIMI帧数( 21±2)帧，对照组( 26±3)帧，两组比较差异有统计学意义( P =0.024)。

2.2两组术后心功能指标比较术后7、30、90 d观察组LVEF、LVEDD、LVESD均优于对照组，两组比较差异有统计学意义( P均＜0.05)。

表1　两组术后心功能指标比较(珔x±s)

2.3不良反应围术期及PCI术后1周，两组均未发生严重大出血、脑出血等并发症。随访90 d，两组仅有个别病例出现小出血(牙龈出血、轻度痰中带血及镜下血尿等)，观察组有1例出现恶心、转氨酶轻度升高。

3　讨论

近年来研究发现，冠脉造影达TIMI 3级血流的患者，有超过25%的心肌组织水平血流并未恢复［8］，即心外膜血管再通并不意味着心肌组织再灌注的实现。文献报道，心肌组织水平灌注的恢复与心脏整体功能的恢复及预后密切相关，强化抗凝、抗血小板治疗，有助于真正恢复冠脉血流和心肌水平灌注［9］。

GPI可以阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GpⅡb/Ⅲa受体的结合，是强力抗血小板聚集药物，冠脉内应用GPI疗效优于静脉内应用［10，11］。替罗非班作为国内临床常用的高效、高选择性血小板受体拮抗剂，安全性好，疗效确切，能使AMI患者的终点事件显著减少，明确降低血管并发症［12］。2014年欧洲心脏病协会/欧洲心胸外科协

会心肌血运重建指南［13］强调在术前充分药物准备前提下，对术中发现血栓、无复流、复杂病变等情况推荐术中应用GPI，推荐级别为Ⅱa类。静脉应用替罗非班，药物达到罪犯血管局部的时间比冠脉内给药时间更长，且局部的血药浓度更低;冠脉内直接注射负荷量替罗非班可以使罪犯血管局部血药浓度更高，对罪犯血管内血栓、已经聚集的血小板有更强大的抑制作用。

冠脉血流TIMI 3级的患者中，一部分表现为缓慢血流，另一部分为快血流。缓慢血流患者经超声、核素检查后仍可检出无复流患者，提示TIMI血流分级在判定无复流及心肌水平灌注方面存在局限性。与TIMI血流分级相比，校正的TIMI帧数可从冠脉微循环水平进一步量化，以评价无复流的程度和心肌血液灌注水平，对进一步量化远端血流及TIMI 3级血流患者危险分层具有重要价值。本研究结果显示，PCI时STEMI患者在静脉应用盐酸替罗非班的基础上，冠脉内追加负荷量盐酸替罗非班，与对照组相比，梗死相关血管获得TIMI 3级血流比例差异无统计学意义，但反映心肌血液灌注水平的校正TIMI帧数观察组少于对照组，提示冠脉内应用盐酸替罗非班可以减少PCI手术过程中血栓脱落，有效预防和降低梗死血管远端的栓塞发生率，改善心肌供血，缩小心肌缺血区域和梗死面积，改善心功能。PCI术后随访7、30、90 d的LVEF、LVEDD及LVESD，观察组均优于对照组。术后随访90 d内，两组均未发生明显大出血，提示PCI时冠脉内补充负荷量盐酸替罗非班是安全的。

综上所述，对血栓负荷重、无复流的急诊PCI 的STEMI患者，在静脉使用盐酸替罗非班的基础上，冠脉内直接注射负荷量盐酸替罗非班，可明显改善心肌梗死再灌注状态，促进左室功能的早期恢复，且不增加出血风险。

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收稿日期:( 2015-02-17)

文章编号:1002-266X( 2015) 29-0064-03

文献标志码:B

中图分类号:R542.2+2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.025