二尖瓣置换同期三尖瓣成形术治疗二尖瓣病变合并轻度功能性三尖瓣关闭不全50例

刘晓君，刘献成，张涛，王海平，姜先雁(青岛阜外心血管病医院，山东青岛266034)

二尖瓣置换同期三尖瓣成形术治疗二尖瓣病变合并轻度功能性三尖瓣关闭不全50例

刘晓君，刘献成，张涛，王海平，姜先雁
(青岛阜外心血管病医院，山东青岛266034)

摘要:目的观察二尖瓣置换术( MVR)同期三尖瓣成形术( TVP)治疗二尖瓣病变合并轻度功能性三尖瓣关闭不全( TR)的效果。方法94例二尖瓣病变合并轻度功能性TR患者，44例接受MVR术治疗( MVR组)，50例接受MVR同期TVP治疗( MVR + TVP组)。采用超声心动图测量两组患者术前7 d、术后2年的右房内径( RA)、右室舒张末径( RV)、三尖瓣舒张期瓣环径( DTV)、肺动脉高压( SPAP)，观察心功能NYHA分级的改善情况，比较两组患者的围术期病死率、2年存活率、三尖瓣轻度反流免除率和三尖瓣反流复发率。结果两组患者术后RA、RV、DTV、SPAP均较术前缩小( P均＜0.05)，且MVR + TVP组缩小程度大于MVR组( P均＜0.05)。两组患者术后心功能较术前改善，且MVR + TVP组较MVR组改善明显。两组均无围术期死亡患者。MVR组、MVR + TVP组2年存活率分别为96.00%、86.36%，三尖瓣轻度反流免除率分别为94.00%、84.09%，三尖瓣反流复发率分别为2.00%、11.36%，两组比较，P均＜0.05。结论MVR同期TVP治疗二尖瓣病变合并轻度功能性TR效果好。

关键词:心脏瓣膜疾病;二尖瓣病变;三尖瓣关闭不全;二尖瓣置换术;三尖瓣成形术

三尖瓣关闭不全( TR)有功能性和器质性两种。功能性TR常继发于二尖瓣狭窄或者关闭不全，二尖瓣病变引起的肺淤血、肺动脉高压，导致右心室负荷增大，三尖瓣环扩张引起功能性TR，影响到患者右心室的功能，并影响到患者的长期预后［1，2］。TR病情发展缓慢，逐渐出现心房室直径增大及体循环淤血;而药物治疗TR的周期长、治愈率低、复发率高。对于继发于二尖瓣病变的功能性TR，外科手术治疗成为理想选择［3，4］，主要以瓣膜成形为主。而对于术前轻度的TR是否需要处理，目前并没有统一认识。本研究观察了二尖瓣置换术( MVR)同期三尖瓣成形术( TVP)治疗二尖瓣病变合并轻度功能性TR的效果，探讨TVP是否有利于预防TR的进展和复发，从而改善患者预后。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年4月～2014年8月在青岛阜外心血管病医院接受治疗的94例二尖瓣病变合并轻度功能性TR患者。纳入标准:具有行MVR术的适应证，三尖瓣病变为轻度TR，超声心动图所示的反流面积≤4 cm2，术后随访2年、无明显TR体征及右心功能不全的典型症状。排除标准:器质性TR，伴有多组织器官功能衰竭，合并其他心脏疾病或心胸手术史及中度以上TR。将患者随机分为MVR组与MVR + TVP组。MVR组44例，其中男23例、女21例，年龄25.7～65.8( 48.4±6.1)岁。MVR + TVP组50例，其中男26例、女24例，年龄25.0～65.4( 48.8±5.4)岁。两组患者一般资料具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，入选的研究对象都签署知情同意书。

1.2 MVR同期TVP方法两组患者均行MVR术。以胸骨正中切口为手术入路，升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉供血，根部间断灌注冷血停跳液，局部心脏降温，经右心房、房间隔充分显露二尖瓣，剪除二尖瓣前叶，根据二尖瓣后叶和腱索形态做部分保留，测量二尖瓣自然瓣环大小，连续缝合植入相应大小的人工瓣，缝合房间隔及开放循环。MVR + TVP组心脏复跳后行TVP术，根据三尖瓣瓣环大小、瓣叶形态及反流位置，对三尖瓣行不同术式的成形术( Kay' s术、DeVega术)。Kay's术:从前后瓣交界的前瓣侧进针，从隔后瓣交界的隔瓣侧出针，8字缝合闭合后瓣; DeVega术:于前后瓣交接处及后瓣瓣环处作双层交叉连续缝合，结扎缩短后瓣和前瓣环。

1.3观察方法采用超声心动图测量患者术前7 d、术后2年的右房内径( RA)、右室舒张末径( RV)、三尖瓣舒张期瓣环径( DTV)、肺动脉高压( SPAP)，观察心功能NYHA分级的改善情况，比较两组患者的围术期病死率、2年存活率、三尖瓣轻度

反流免除率［3］和三尖瓣反流复发率。

1.4统计学方法采用SPSS12.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

MVR组MVR中置换生物瓣26例、置换机械瓣18例，MVR + TVP组分别为32、18例，两组比较，P均＞0.05。两组患者治疗前后RA、RV、DTV、SPAP比较见表1。两组患者治疗前后心功能改善情况见表2。两组均无围术期死亡患者。MVR组、MVR + TVP组2年存活率分别为96.00%、86.36%，三尖瓣轻度反流免除率分别为94.00%、84.09%，三尖瓣反流复发率分别为2.00%、11.36%，两组比较，P均＜0.05。

表1　两组患者治疗前后RA、RV、DTV、SPAP比较(±s)

表1　两组患者治疗前后RA、RV、DTV、SPAP比较(±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05;与MVR组术后比较，#P＜0.05。

组别　RA( mm)　 RV( mm)　 DTV( mm) SPAP( mmHg) MVR 组术前　40.9±7.6　 37.5±8.4　 37.4±5.8　 53.3±10.4术后　37.1±6.5*34.7±6.3*34.3±3.9*42.2±6.2*MVR + TVP组术前　38.9±8.0　 38.2±7.9　 36.9±6.0　 54.2±9.9术后　33.0±4.6* #30.5±3.2* #31.1±2.8* #39.2±5.5*#

表2　两组患者治疗前后心功能情况(例)

3　讨论

TR的发病机制与肺瘀血造成SPAP密切相关，持续性SPAP可降低肺血管内壁的顺应性，使左心房血液回流至左心室受阻，RV容易增大;同时，由于瓣口面积不断缩小，SPAP不断增大，导致RV代偿性增大，心肌重构，引起TR［5，6］。采用超声心动图观察心脏结构及血管的血流量可判断TR的病变程度，通过测量RA、RV、DTV、SPAP为TR的手术治疗及预后判断提供影像学依据［7］。苏洁等［8］对行MVR术TR患者进行随访研究发现，术后三尖瓣反流复发及进展与RA、RV增大密切相关。SPAP导致的右心室负荷增大或三尖瓣的原发疾病，导致三尖瓣形态结构病变，致使右室游离壁运动受限，从而引起TR的发生［9］。此外，RA及RV增大，可使右心房肌层薄弱处扩张，进一步扩张三尖瓣，加重TR的病情［10，11］。心脏瓣膜病变、肺静脉瘀血及肺静脉内壁平滑肌收缩均为SPAP的危险因素，可使右心室扩张、三尖瓣结构增大并牵连瓣叶。DTV为判断TR疗效及预后的最重要指标，受外力增大，致使瓣叶牵连、瓣叶接触面积缩小，直接导致TR的发生［12］。DTV与TR的反流量密切相关［13］，轻度TR已出现DTV增大。本研究中，行MVR术治疗二尖瓣病变合并轻度功能性TR患者，保证患者离心血流的单向流动，缩小左心室的射血分数及收缩期末期内径，改善TR患者的心功能。TVP术中最常见类型为Kay's术、DeVega术，通过缝线环缩缩小三尖瓣面积，闭合后瓣，增大瓣叶接触面积［14］。TVP术治疗TR的长期疗效良好，抑制三尖瓣的扩张进展，显著减小术后TR复发的风险［15］。术后随访2年，MVR + TVP组RA、RV、DTV、SPAP分级较术前显著缩小，缩小程度显著大于MVR组;两组患者随访2年后的心功能NYHA分级较术前显著改善;提示行MVR术同期TVP术可显著延缓轻度TR病情发展、改善轻度功能性TR的预后。MVR + TVP组与MVR组患者均无围术期死亡患者，但MVR + TVP组的三尖瓣轻度反流免除率及2年存活率大于MVR组，并且术后三尖瓣反流复发率低于MVR组，这些结果提示MVR同期TVP治疗轻度功能性TR的效果优于单纯行MVR术。

综上可见，MVR同期TVP治疗二尖瓣病变合并轻度功能性TR效果好，具有临床可行性。

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收稿日期:( 2015-05-11)

文章编号:1002-266X( 2015) 31-0062-03

文献标志码:B

中图分类号:R542.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.025