高能量聚焦超声治疗持续性变应性鼻炎的疗效观察

Evaluation of Curative Effect on Intensity Focused

Ultrasound Treatment of Persistent Allergic Rhinitis

向银洲1，余　林2



高能量聚焦超声治疗持续性变应性鼻炎的疗效观察

Evaluation of Curative Effect on Intensity Focused

Ultrasound Treatment of Persistent Allergic Rhinitis

向银洲1，余林2

摘要：目的观察高能量聚焦超声(HIFU)治疗持续性变应性鼻炎(AR)的疗效。方法研究对象为尘螨致敏的持续性AR患者90例，其中男58例，女32例；年龄(35.6±3.8)岁。CZB型超声波鼻炎治疗仪对双侧鼻腔进行扫描治疗，治疗前和治疗后1 a采用视觉模拟量表(VAS)进行评分，并应用鼻激发试验(NPT)、鼻阻力测量和糖精传递时间测定鼻黏膜黏液纤毛传输功能等评价疗效。结果鼻部术前VAS评分为(3.41±1.19)分，术后1 a VAS评分降为(1.18±0.81)分，差异有统计学意义(t=2.58，P<0.05)；全部研究对象术前屋尘螨NPT均为阳性，术后1 a 76例(84.4%)患者转为阴性，14例(15.6%)仍为阳性；术前鼻腔总阻力为(0.76±0.24) kPa·s·L-1，术后1 a降为(0.27±0.15) kPa·s·L-1，差异有统计学意义(t=4.68，P<0.01)；糖精传递时间治疗前为(586.11±89.21) s，与治疗后1 a(495.25±85.43) s相比，差异有统计学意义(t=9.75，P<0.01)。结论持续性AR行HIFU 治疗可获得良好的疗效。

关键词：变应性鼻炎；HIFU技术；鼻激发试验；鼻腔测压；纤毛传输

作者单位：1.三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院耳鼻咽喉科，湖北宜昌 443000

2.重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆 400016

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一种发生于鼻黏膜的慢性反应性疾病，病因是特异性个体接触了致敏原，导致多种免疫活性细胞激活、IgE介导的递质(主要是组胺)释放、细胞因子活化渗透等引起慢性炎性疾病，其治疗通常以药物和免疫治疗为主。对于持续性变应性鼻炎，亦有各种鼻腔手术用于AR治疗，其主要目的是鼻腔扩容，改善通气。AR的治疗方法较多，但都存在或多或少的局限性，疗效有待进一步提高，因此寻找高效率、副作用小的治疗方法，显得尤为重要。高能量聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)是近年在耳鼻咽喉科应用较多的一种治疗技术，具有安全、微创、操作简便、痛苦小、患者易接受等优点。本研究应用高能量聚焦超声波对持续性AR患者进行治疗，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2013年12月在三峡大学人民医院、重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科就诊的90例AR患者为研究对象，其中女32例，男58例；年龄(35.6±3.8)岁；病程1～28 a，平均5.1 a。所有患者均为尘螨致敏的持续性(常年性)AR，药物治疗疗效欠佳。治疗方案得到患者的知情同意。纳入标准：符合变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山)，愿意接受HIFU治疗。排除标准：①合并严重鼻息肉、鼻中隔偏曲影响操作的患者；②严重肝肾功能不全或合并有出血倾向的患者；③未控制的糖尿病、高血压病患者；④妊娠或哺乳期妇女、近期有生育计划者；⑤合并呼吸道感染者。剔除标准：未按时随访者，高能量聚焦超声治疗后又应用其他AR相关治疗的患者。

1.2研究方法

1.2.1鼻部症状评分采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)对患者鼻部总体症状进行评分，评估AR严重程度。

1.2.2皮肤点刺试验(skin prick test,SPT)采用的14种标准化吸入性变应原点刺液(德国默克公司生产)，生理盐水和组胺分别设为阴性和阳性对照，试验方法和结果评判按照产品说明书进行。至少有一种变应原SPT≥++为阳性反应。

1.2.3鼻激发试验(nasal provocation test，NPT)采用直径1 cm的滤纸片蘸屋尘螨变应原点刺液0.05 mL，放置于患者右侧下鼻甲前端黏膜表面，观察20 min，如出现明显流涕、鼻塞和打喷嚏症状，记录为阳性；如无明显鼻部症状出现，则为阴性。

1.2.4鼻阻力测量采用英国GM公司NR6鼻阻力仪，采取前鼻主动测压法，受试者取坐位，平静呼吸，检查室温控制在20～24 ℃，相对湿度50%～70%。初次测量在受试者适应检查室环境20 min后进行，每侧鼻腔阻力均取3次测量值的平均值，取压差为150 Pa时的双侧鼻腔总阻力值为研究数据。

1.2.5鼻黏膜黏液纤毛传输功能测定采用糖精试验法分别在术前及术后1 a测定鼻腔黏膜纤毛传输时间，试验时室温严格控制在23～25 ℃，湿度调整为25%～55%。试验前先清除鼻腔分泌物，让患者经鼻正常呼吸，在距离下鼻甲前端7 mm处将糖精放在患者下鼻甲内侧黏膜表面，然后开始计时。嘱患者每隔30 s吞咽1次，直至其感觉到甜味停止计时，记录结果。若试验中患者出现喷嚏、咳嗽，则该次试验取消，于次日重试。

VAS、SPT和NPT在患者初诊时进行，术后1 a复查VAS和NPT；术前和术后1 a行鼻阻力和鼻腔黏液纤毛传输时间测量。受试者检查前2周内未使用过抗组胺药、抗白三烯药和糖皮质激素等抗变态反应药物。

1.3治疗方法患者平卧，常规消毒、铺巾，采用0°鼻内镜，经前鼻孔达鼻腔，将浸有1%地卡因和少许肾上腺素的棉片放入鼻腔，行双侧鼻腔表面麻醉。去除棉片，采用重庆海扶技术有限公司生产的CZB型超声波鼻炎治疗仪进行扫描治疗，功率参数设置为Ⅲ档，连续扫描治疗时间为30 s。扫描部位为患者双侧鼻中隔前上部、鼻丘、中鼻甲前端、下鼻甲等。鼻内镜引导下先将治疗头伸入一侧鼻腔下鼻甲后端治疗区，将治疗头的发射窗口对准并紧贴鼻黏膜，治疗时匀速由后向前移动治疗头进行直线扫描治疗，移动速度约2～4 mm·s-1，治疗头发射窗到达下鼻甲前端即完成一条线的扫描治疗，下鼻甲扫描从上缘、内侧缘到下缘约扫描6条线，一般扫描2遍，时间约200～250 s。进行鼻中隔前上部、鼻丘、中鼻甲前端扫描治疗时，治疗头发射窗应垂直紧贴筛前神经分布区域的鼻中隔前上部黏膜，移动治疗头时由后向前，由上向下呈“Z”形扫描，扫描速度约4～6 mm·s-1，时间约15～20 s，同法治疗另一侧鼻腔。患者治疗后观察30 min，如无出血、全身不适等症状，可离院回家休息，常规口服抗生素3 d、抗组胺药7 d，以防止鼻腔感染和减轻鼻黏膜高反应性。患者术后第1周、1 个月、3个月、6个月、1 a到门诊复查，观察并记录患者症状、鼻腔形态变化情况及不良反应，检查鼻腔内有无结痂、黏连等，并作相应处理。术后1 a随访时患者不再应用抗变态反应药物。

2结果

治疗前后NPT的变化：全部患者术前屋尘螨NPT检查均为阳性，SPT≥++。术后1 a复查NPT，76例(84.4%)患者转为阴性，14例(15.6%)患者仍为阳性，鼻腔激发后的症状有所减轻。治疗前后VAS评分的变化：本组90例AR患者，术前鼻部总体症状VAS评分为(3.41±1.19)分，术后1 a降为(1.18±0.81)分，差异有统计学意义(t=2.58，P<0.05)。治疗前后鼻阻力的变化：患者术前鼻腔总阻力值为(0.76±0.24) kPa·s·L-1，术后1 a降为(0.27±0.15) kPa·s·L-1，差异有统计学意义(t=4.68，P<0.01)。治疗前后鼻腔黏液纤毛传输时间的变化：在治疗前较正常值有所延长，为(586.11±89.21) s；术后1 a恢复到正常值范围，为(495.25±85.43) s，治疗前后结果差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。本组患者术中无明显出血，鼻部仅有轻微疼痛，患者耐受性好。术后1周～1 a随访，未见鼻腔出血、感染、黏连等并发症。

表1　治疗前后观测量指标比较±s)

注：VAS：视觉模拟量表。

3讨论

变应性鼻炎治疗指南推荐的治疗方法包括避免接触变应原、增强体质、规范化药物治疗、免疫治疗和外科干预治疗及健康教育等。在临床实践中，部分患者难以实现避免接触变应原，因而药物治疗疗效欠佳，免疫治疗周期长，不能坚持，鼻部症状未得到控制，对生活、学习、工作造成严重影响，故有必要探讨更多有效的治疗方法[8-9]。外科干预不作为AR的首选疗法，但一直受到临床关注，目前常用的外科干预有下鼻甲部分切除术、激光、射频(等离子)和动力系统辅助的下鼻甲成形术等，大都着重于双侧下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔前部及鼻丘部位黏膜处理，其原理主要是通过切除、阻断下鼻甲微神经节、副交感丛及部分副交感神经纤维，导致P(Substance P)物质释放和乙酰胆碱分泌减少，使感觉神经敏感性和血管通透性降低，腺体分泌减少，从而降低对外界的物理、化学等不良刺激的敏感性，减少血管活性肽分泌，抑制喷嚏反射，减少鼻涕，改善鼻腔通气症状，但因损伤了鼻黏膜，常出现较多的并发症[10]。

HIFU技术治疗持续性过敏性鼻炎是对传统治疗方法的革新。HIFU技术治疗持续性过敏性鼻炎的原理是通过超声的热效应、机械效应和空化效应达到治疗目的。高能量聚焦超声的空化效应使治疗靶点的细胞间液、组织间液及细胞内气体分子在超声波正、负压相作用下形成气泡，逐步收缩、膨胀导致最终爆破，产生的能量引起细胞损伤、坏死。高能量聚焦超声的聚焦点声强高，超声的热效应使温度快速上升达到56～100 ℃，导致组织细胞凝固性坏死和蛋白变性。高能量聚焦超声焦域大小、形态以及组织对超声的效应和反作用等参数决定着超声治疗的范围、深浅度、组织损伤程度等。因此通过设置超声换能器参数可以达到靶向破坏病变组织，却不会损伤周围正常组织，从而达到无创治疗的目的[11]。传统的治疗持续性变应性鼻炎的方法如激光、微波、射频、手术等均造成鼻黏膜上皮不同程度的损伤，而利用聚焦超声的热效应、机械效应和空化效应，在治疗过程中保存了完整的鼻黏膜表面组织，使鼻黏膜的分泌功能和纤毛运输功能没有受到影响，而且高能量聚焦超声的能量不足以造成对非治疗部位的细胞、组织损伤。

聚焦超声治疗对持续性AR的近期疗效评价，术后1 a患者鼻部总体症状VAS评分较术前明显改善，84.4%的患者变应原NPT转为阴性，提示聚焦超声治疗后患者的鼻炎严重程度明显减轻。患者的鼻阻力较治疗前显著下降，鼻腔黏液纤毛传输时间近乎正常，提示聚焦超声治疗后患者的鼻腔通气得到显著改善，鼻黏膜高反应性降低，黏膜表层上皮未受到明显损害，最大限度地保留了呼吸上皮的纤毛转运生理功能。

研究表明高能量聚焦超声治疗对持续性AR具有良好的疗效，改善了患者的鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等鼻部症状，显著降低了鼻黏膜高反应性，最大限度地保留了呼吸上皮的纤毛转运生理功能。高能量聚焦超声治疗持续性过敏性鼻炎的优势是：靶向治疗、高效、无创、并发症低、痛苦小、操作简便；同时由于HIFU是一种机械波，在治疗的过程中没有辐射，对病人和医生没有伤害。

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[10]杨盈坡,安伟,李强.高能量聚焦超声治疗变应性鼻炎220例临床分析.重庆医科大学学报,2011,36(11):1384-1386.

[11]刘亚慧,林书玉.高强度聚焦超声的原理和应用.现代生物医学，2008，8(7)：1344-1345.

作者简介：向银洲(1971-)，男，湖北宜昌人，副主任医师，从事鼻科基础与临床工作。

收稿日期：2015-05-27

中图分类号：R765.21,R454.3

文献标志码：B

文章编号：1672-688X(2015)04-0279-03