杨明会教授辨治眩晕临床经验

黎发根，李 涵，黄 婷

（1．解放军医学院，北京 100853；2．北京中医药大学，北京 100029）

杨明会教授辨治眩晕临床经验

黎发根1，李 涵1，黄 婷2

（1．解放军医学院，北京 100853；2．北京中医药大学，北京 100029）

杨明会教授对于眩晕有着丰富的临床认识，并积累了丰富的临证经验，临床上治疗眩晕往往疗效显著。本文对其治疗头晕的理论渊源和辨治经验予以介绍。

眩晕；杨明会；临床经验

杨明会教授，主任医师，博士生导师，军队国医名师，享受国务院政府特殊津贴，是军地享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践近四十载。杨教授擅治内科杂病，尤其对各种疑难病症有着丰富的辨证施治和用药经验。

眩晕是临床常见、多发症状，多种临床疾病如高血压病、梅尼埃病、贫血、椎基底动脉供血不足、神经衰弱等都可出现眩晕症状[1]，常常表现为头晕目眩，重者出现视物旋转，站立不稳，甚至昏倒，多数经现代医学检查能明确病因，但西药疗效往往欠佳，且存在诸多毒副作用[2]。杨教授对于眩晕有着丰富的临床认识，并积累了丰富的临证经验，临床上治疗眩晕往往疗效显著。现将杨教授对眩晕的辨证论治经验，现报告如下。

1 理论渊源

中医历代医家对眩晕病症有着丰富的论述。《素问·至真要大论》有云：“诸风掉眩，皆属于肝”，人为眩晕与肝联系密切。在《灵枢·卫气》中又有：“上虚则眩”，而《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，认为虚以致眩。汉代张仲景开创“因痰致眩”的先河，其在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提到，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，认为眩由痰生，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。宋代严用和著《重订严氏济生方·眩晕门》中曰：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，首次提出六淫、七情亦能致眩。元代朱丹溪进一步发展张仲景“因痰致眩”之说，提出“无痰不作眩”的重要观点，《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰不作眩”。明代张景岳提出“无虚不作眩”，认为“眩运一证，虚者居其八九”。明代龚廷贤《寿世保元·眩晕》在继承和发扬的基础上，对眩晕进行分证论治，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）等。

2 辨证、辨病相结合

引起眩晕症状的疾病有多种，眩晕的中医病机也各不相同，杨教授在临证治疗眩晕时，重视辨证与辨病的结合，通过辨病掌握疾病的转归和预后，通过辨证确定治则治法和处方遣药，临床上收效显著。

2.1 气血亏虚

明代张景岳在《景岳全书·眩运》中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼痰者不过十中一二耳”，提出了“无虚不作眩”的病机。“虚”主要是气虚和血虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养。联系临床相关疾病，本证型多见于贫血、低血压、椎基底动脉供血不足、神经衰弱等引起的眩晕。气血亏虚型眩晕临床上多表现为头晕目眩，劳则加剧，神疲乏力，健忘，气短声低，面白少华甚至萎黄，或失眠心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗上以益气养血为法，方用十全大补汤加减。炙黄芪20 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归10 g，川芎10 g，熟地10 g，酒白芍20 g，炙甘草6 g。加减：兼心悸者，加生龙牡各20 g、珍珠母15 g以定悸宁心；兼大便溏薄者，加炮姜10 g，陈皮10 g以温阳健脾；兼失眠者，加夜交藤20 g，炒酸枣仁15 g以养心安神；兼腰膝酸软者加桑寄生15 g，川断15 g以强腰膝。

2.2 肝阳上亢

清代叶天士继承了内经“诸风掉眩，皆属于肝”之说，在《临证指南医案》中指出“头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”。结合临床，本证型多见于中老年高血压患者。长期高血压容易导致脑供血不足，产生头晕[3]。另外，高血压可以增强脑动脉的搏动感，进而对脑组织形成冲击和振荡，引起头晕。肝阳上亢型眩晕多表现为眩晕，耳鸣如潮，头部跳痛，失眠多梦，心烦易怒等，舌质红，苔薄黄，脉弦滑或弦数。治法为平肝潜阳。方用天麻钩藤饮加减。天麻10 g，钩藤10 g，石决明30 g，川牛膝15 g，白蒺藜15 g，杭白菊10 g，白芍20 g，益母草10 g，杜仲10 g，丹参15 g。加减：兼阴虚者，加生地15 g，龟板10 g以滋阴息风；兼便秘者，加生大黄6 g，芒硝6 g以通腑泄热。服用中药期间，在监测血压的情况下，西药降压药可视情况减量或停用。

2.3 痰浊阻滞

历代有很多医家都非常重视痰浊致晕的病理机制，“无痰不作眩”的理论也是最为广大医家所接受。痰浊阻滞中焦，气机升降失常，清阳不升，脑窍失养，发为眩晕，或痰浊随气而动，上蒙清窍而致眩晕发作。联系临床，本证型多见于前庭系统病变，常见的有梅尼埃病，该病主要的病理改变为膜迷路积水，临床表现为发作性旋转性眩晕、波动性听力损失、耳鸣和耳闷胀感[4]。痰浊阻滞型眩晕多表现为眩晕而头重如裹，常伴随头昏头痛，胸闷恶心，或呕吐痰涎等症状，中年以上患者多见。舌质淡，苔白厚腻，脉弦或滑。治疗以燥湿化痰为大法，方用半夏白术天麻汤加减。姜半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，炒白术10 g，天麻10 g，泽泻10 g。加减：头痛甚者，加蔓荆子10 g、白蒺藜15 g以祛风止痛；兼气虚者，加生黄芪20 g、党参15 g以健脾益气；兼耳鸣者加磁石30 g，蝉衣6 g以平肝祛风；胸闷者加石菖蒲15 g，瓜蒌15 g以化痰行气。

2.4 痰瘀互结

痰和瘀是临床许多疑难杂病的重要致病因素[5]。先贤对痰浊致眩和血瘀致眩已有详细论述。杨教授结合多年的临床经验，认为痰浊与瘀血常常互为胶结，遍及脏腑、经络，可无处不至，痰瘀停滞于脑则出现眩晕、头痛诸症。而且随着现代人们生活方式的改变和饮食习惯的变化，痰湿体质的人逐渐增多，日益普遍。加上眩晕往往慢性发病，迁延日久，“久病多瘀”，因此痰瘀互结型眩晕非常常见，可见于高血压病、脑血管病变、前庭系统病变等。该型眩晕临床主要表现为头晕头痛，常可伴有恶心、呕吐、心悸、失眠等，舌苔腻（白腻、黄腻、厚腻均可见），舌质黯红或紫黯，或有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张，脉弦滑或弦细。治疗以祛湿化痰、活血化瘀为大法，方用自拟化痰活血方加减。姜半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，丹参15 g，酒当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，吴茱萸4 g，泽泻10 g，炒白术15 g。加减：头痛明显者加藁本10 g，白蒺藜15 g以祛风止痛；兼恶心、呕吐者加白蔻仁5 g以理气宽中；兼耳鸣者加山萸肉20 g，水蛭6 g以补肾活血。

3 起居调养

杨教授一直认为，“医病”只是基础，“医人”才是更高的医术境界。一个好的医生，不仅要治好病，还要告知患者如何更好地养病康复，以及更好地预防复发。他认为，眩晕患者多有痰湿，因此要注意饮食清淡，忌寒凉及肥甘厚味，多饮热水；患者多肝阳上亢，因此要保持心情舒畅，避免着急生气，每日起居有时、广步于庭。只有保持饮食有节、起居有常、情志调畅，才能使疗效达到最优。

4 验案举例

患者杜氏，女，53岁，于2016年3月9日就诊。主诉“头晕4月余”。患者4个月前开始出现时时眩晕，常伴恶心，自测血压正常，当地医院查头颅磁共振未见异常，耳鼻喉科诊断为梅尼埃病。现诉：时时眩晕，头重如裹，耳鸣，听力下降，偶有头痛，胃纳不佳，夜寐欠安，心烦气躁，二便调。查舌质暗，边有瘀点，舌下静脉增粗，苔白厚腻，脉弦滑。中医诊断：眩晕（痰瘀互结）。西医诊断：梅尼埃病。治法：祛湿化痰，活血化瘀。方药：自拟化痰活血方加减。药用：姜半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，丹参15 g，酒当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，吴茱萸4 g，藁本10 g，泽泻10 g，炒白术15 g，水蛭6 g。瞩其饮食清淡，调畅情志，坚持适度活动。7剂后复诊，头晕明显减轻，夜寐转安，精神见好，效不更方，继续服用14剂。三月后因胃病来诊，诉头晕已除，未有再发。

按：患者中年女性，发作性眩晕，头重如裹，耳鸣，结合舌脉，辨证为痰瘀互结型。痰阻血瘀，清阳不升，脑窍失荣，故见头晕，头重如裹；瘀血阻滞，前庭末梢经络失充，故见眩晕耳鸣。方用自拟化痰活血方，方中二陈汤合白术、泽泻祛湿化痰，当归、丹参、川芎、赤芍活血化瘀，合用吴茱萸降逆止呕、散寒止痛，藁本祛风止痛。“久病入络”，加水蛭以化瘀通络。全方共凑祛湿化痰、活血通络之效。

5 结 语

眩晕是常见、多发病症，与多种疾病、多种因素有关[6]。临床辨证以内伤为主，与肝、脾、肾关系最为密切。杨教授坚持辨证与辨病相结合，临床收效显著。又宗“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”、“久病多瘀”之理论，临证治疗眩晕多用祛湿化痰之法，合以活血通络，对于一些以头晕为主症的疑难杂病，往往取得较满意的疗效，值得进一步探索总结并推广应用。

[1] 易 洋,付青梅,李 昊,等.常见头晕、眩晕的分类与诊断[J].武警医学,2015,26(12):1269-1272.

[2] 季小慎,李忠东,刘 延,等.抗晕药的组方选择及动物急性毒性研究[J].空军医学杂志,2003,19(4):203-205.

[3] 楼小佩.复方丹参滴丸治疗高血压患者慢性脑供血不足的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学,2014,19(10):1158-1162.

[4] 时海波,于栋祯,冯艳梅,等.梅尼埃病的诊治新进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015(1):1-4.

[5] 阮兴秋,王志英.痰瘀相关论辨治内科疑难杂病临床应用概要[J].辽宁中医药大学学报,2009(3).

[6] 董万利.正确认识和诊治眩晕类疾病[J].中国脑血管病杂志,2009.6(1):46-48.

本文编辑：赵小龙

The Clinical Experience of YANG Ming-hui in Differentiation and Treatment of Vertigo

LI Fa-Gen1,LI Han1, HUANG Ting2
(1.Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853,China; 2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Professor Yang Minghui has a wealth of clinical knowledge of vertigo,and has accumulated rich clinical experience.This paper introduced the theory origin and treatment experience of Professor Yang on vertigo.

Vertigo;YANG Ming-hui;Clinical Experience

R255.3

A

ISSN.2095-6681.2016.27.007.02