PCI手术患者血清TSH水平与心血管疾病严重程度的相关性研究

吴卫云，　邬升超，　颜红梅，　吴　炯，　郭　玮，　张春燕，　宋斌斌，　潘柏申

PCI手术患者血清TSH水平与心血管疾病严重程度的相关性研究

吴卫云1，邬升超1，颜红梅2，吴炯1，郭玮1，张春燕1，宋斌斌1，潘柏申1

(1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032；

2.复旦大学附属中山医院内分泌科，上海 200032)

摘要：目的研究经皮冠状动脉介入术(PCI)手术患者血清促甲状腺激素(TSH)水平与心血管疾病严重程度的相关性。方法初次入组1 122名行PCI术患者，根据所设定的筛选标准最后入组1 000名患者。根据TSH检测结果，将人群分为正常组、亚临床甲状腺功能减退组(简称亚临床甲减组)和亚临床甲状腺功能亢进组(简称亚临床甲亢组)。将Gensini积分和患者是否接受支架治疗作为主要的临床终点事件，以Gensini积分>50表示心血管疾病严重程度较高。结果正常人群组和亚临床甲减组中，Gensini积分>50的患者在两人群中的分布情况存在明显差异(P=0.003)。二元Logistic回归分析显示患者是否为亚临床甲减是心血管疾病严重程度较高(Gensini积分>50)的独立危险因素[OR=1.855，95%可信区间(CI)：1.244～2.766，P=0.002]。而在TSH水平正常的人群中，Gensini积分是否>50以及患者行支架术的情况在各组中的分布均不存在明显差异。结论亚临床甲减是心血管疾病的危险因素。正常范围内TSH的改变与心血管疾病的相关性有待进一步研究。

关键词：：促甲状腺激素；亚临床甲状腺功能减退；心血管疾病

Correlation between serum TSH concentrations and cardiovascular severity in patients undergoing PCIWUWeiyun1，WUShengchao1，YANHongmei2，WUJiong1，GUOWei1，ZHANGChunyan1，SONGBinbin1，PANBaishen1

.(1.DepartmentofClinicalLaboratory，ZhongshanHospital，FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofEndocrinology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between serum thyroid-stimulating hormone(TSH)concentrations and cardiovascular severity in patients undergoing percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsOf 1 122 patients undergoing PCI， 1 000 who met inclusion criteria were classified into 3 groups according to serum TSH concentrations: normal，subclinical hypothyroidism and subclinical hyperthyroidism groups. The main outcomes were Gensini score with Gensini scores >50 defined as high cardiac risk and the percentage undergoing stent implantation. ResultsThe percentages of patients with Gensini scores >50 differed significantly in normal and subclinical hypothyroidism groups(P=0.003). Binary Logistic regression analysis showed that subclinical hypothyroidism was an independent risk factor for cardiovascular disease[odds ratio (OR)=1.855, 95% confidence interval (CI): 1.244-2.766，P=0.002]. In contrast，Gensini score >50 and stent implantation did not correlate with TSH concentration in normal group. ConclusionsSubclinical hypothyroidism is a risk factor for cardiovascular disease in patients undergoing PCI. The correlation between normal TSH concentrations and cardiovascular disease requires further investigation.

Keywords:Thyroid-stimulating hormone； Subclinical hypothyroidism；Cardiovascular disease

心血管疾病是我国死亡率最高的非传染性疾病。截止至2012年，我国心血管疾病患者已经超过2.9亿人[1]。部分研究显示甲状腺疾病与心血管疾病间存在一定关系，促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平增高可能是引起心血管疾病的原因之一[2]。甲状腺激素可能通过血脂代谢的影响增加心血管疾病的风险[3-4]。TSH水平增高的亚临床甲状腺功能减退(简称亚临床甲减)与心血管疾病及心血管疾病致死可能存在关系。但是目前甲状腺激素引起冠心病的机制尚未完全明确，不同的研究中甲状腺激素与心血管疾病及心血管疾病致死率的关系存在差异。TSH水平是否与高胆固醇血症及心血管疾病相关，正常人群中是否能够使用TSH作为心血管疾病危险因素依然存在争议[5]。我们通过对经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)患者甲状腺激素及血脂水平的分析，了解甲状腺激素与血脂间的关系，评估甲状腺激素对于心血管疾病严重程度的影响。

材料和方法

一、对象

选择2012年9月至2013年1月就诊于上海复旦大学附属中山医院心内科并进行PCI的患者1 122例。初次入组后的排除标准：(1)已知甲状腺疾病并服用甲状腺激素类药物或抗甲状腺药物的患者(避孕药或雌激素、糖皮质激素、抗颠痫药、胺碘酮等药物)；(2)资料缺失或患有某些影响甲状腺功能疾病的患者；(3)要求药物治疗而放弃PCI的患者；(4)影像学筛查剔除弥漫性甲状腺结节；(5)甲状腺相关自身抗体剔除自身免疫性甲状腺疾病。最后得到的研究人群数量为1 000例，男731例，女269例，年龄23～88岁。

二、方法

1.标本采集与实验室检测收集患者术前空腹12 h以上的静脉血，1 400×g分离血清后立即检测。总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、γ-谷氨酰基转移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、肌酐(creatinine，Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清尿酸(uric acid，UA)的测定均采用日立7600全自动生化分析仪和瑞士Roche公司诊断试剂及配套定标品。FT3、FT4和TSH的测定均采用ROCHE Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪及配套试剂、定标品(瑞士Roche公司)。

2.TSH的参考区间及分组根据Roche公司试剂说明书的TSH参考区间将人群分为甲状腺功能正常组(867例，TSH为0.27～4.20 μIU/mL)、亚临床甲亢组(8例，TSH<0.27 μIU/mL)和亚临床甲减组(125例，TSH>4.20 μIU/mL)。

3.Gensini积分评估心血管疾病严重程度根据患者冠状动脉造影结果，以Gensini积分系统评估心血管疾病严重程度，见表1。以“Gensini积分>50”判断为心血管疾病严重程度较高。

表1　Gensini积分系统

四、统计学方法

结果

一 、亚临床甲减组及甲状腺功能正常组之间各项目的比较

甲状腺功能正常组性别构成、年龄及血清HDL-C、FT3、FT4、Cr、BUN水平与亚临床甲减组比较差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

亚临床甲减组中右冠状动脉及后降支的“狭窄程度>25%”的例数明显少于甲状腺功能正常组(P=0.02)，见表3。

亚临床甲减组的Gensini积分[31.0(12.5～60.0)]虽然稍高于甲状腺功能正常组[26.0(11.0～54.0)]，但差异无统计学意义(P=0.053)。根据Gensini积分是否>50进行分组，结果显示Gensini积分>50在两组人群中的分布存在明显差异(P=0.003)，见表2。

表2　亚临床甲减组和甲状腺功能正常组之间相关因素和心血管疾病严重程度的比较

表3　亚临床甲减组和甲状腺正常组之间冠状动脉病变部位狭窄程度的比较　[例(%)]

二 、亚临床甲减组及甲状腺功能正常组TSH与年龄、FT4以及血脂的相关性研究

研究甲状腺功能正常组和亚临床甲减组992例患者TSH与年龄、FT4及血脂的相关性。单因素回归分析显示TSH与年龄(r=0.079，P=0.012)、TC(r=0.086，P=0.007)、LDL-C(r=0.084，P=0.008)均呈正相关，与FT4呈负相关(r=-0.258，P<0.001)，见表4。

表4　TSH与年龄、FT4及血脂的相关性

三、亚临床甲减组心血管疾病独立危险因素分析

以Gensini积分是否>50作为因变量，同时根据表2得到的结果，将性别、年龄、FT4、HDL-C、血清Cr、血清BUN及患者是否患亚临床甲减作为自变量，使用二元Logistic回归分析。结果显示患者是否患亚临床甲减是Gensini积分是否>50的独立危险因素[OR=1.855(95%CI：1.244～2.766)，P=0.002]。

四、不同疾病分组与心血管疾病危险关系的分析

将甲状腺功能正常组根据TSH的水平进行四分位后分别比较各组间基本信息、血脂、肾功能和肝功能相关生化指标及Gensini积分、支架植入情况。结果显示在甲状腺功能正常组中，不同TSH水平区间的相关生化指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。各组间Gensini积分、Gensini积分是否>50以及患者行支架术的情况差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

将亚临床中减组(TSH>4.20 μIU/mL)按TSH水平进行两分位(≤5.37 μIU/mL组、>5.37 μIU/mL组)，两组中仅血清BUN、FT3和FT4水平差异有统计学意义(P<0.05)，其他项目的检测结果以及Gensini积分、Gensini积分是否>50、患者行支架术的情况差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表6。

表5　甲状腺功能正常组按TSH水平四分位分组后相关因素及终点事件的比较

续表5

表6　亚临床甲减组不同TSH水平分组间相关因素及终点事件的比较

讨论

亚临床甲减患者心血管疾病严重程度增高，本研究以Gensini积分作为心血管事件的替代终点，以“Gensini积分>50”判断为心血管疾病严重程度较高。结果显示亚临床甲减组心血管疾病严重程度较高患者的比例明显高于甲状腺功能正常组(P<0.05)。但两组间支架放置比例差异无统计学意义(P>0.05)。

对于亚临床甲减患者是否存在心血管疾病严重程度增高尚存在争议。RODONDI等[6]的研究结果显示亚临床甲减与冠心病事件及冠心病致死率相关，当TSH>10 mIU/L时冠心病事件及致死率明显上升。本研究并没有直接使用如冠心病事件或者致死率作为研究的终点事件，而是选用了反映冠状动脉狭窄程度的Gensini积分作为替代终点，得到的结果与文献报道[6]相似。亚临床甲减与Gensini积分>50明显相关，且可作为一独立的危险因素[OR=1.855(95%CI：1.244～2.766)，P=0.002]。CAPPOL等[7]的研究结果显示小幅度的TSH上升与冠心病事件及冠心病致死率无关，与本研究结果相反。不同研究数据得到的不同结论，可能的原因是人群选择及亚临床甲减诊断的差异所致。亚临床甲减诊断主要依赖TSH水平，TSH诊断限值因方法学而异，且不同组织对于诊断限值的理解存在差异。本研究选用Roche电化学发光免疫检测系统检测TSH，其诊断限值由德国人群数据推导而来。因此，国内统一标准的诊断限值的建立有助于亚临床甲减患者心血管疾病严重程度的评估。

甲状腺素的生理学作用包括影响细胞膜上Na-K-ATP酶调节细胞能量及物质代谢；或通过与核受体结合调节DNA、RNA及蛋白质的合成，可以通过各种途径影响血脂的合成代谢。亚临床甲减过程中血清FT3、FT4水平尚未发生变化，组织中甲状腺素水平及功能变化影响血脂水平。本研究结果显示亚临床甲减组HDL-C水平明显低于甲状腺功能正常组。对全人群的数据分析显示TSH水平与血清TC及LDL-C均呈正相关(r=0.086，P=0.007；r=0.084，P=0.008)。由此推测亚临床甲减患者的心血管疾病严重程度较高可能是由血脂代谢紊乱引起的。

正常范围的TSH改变是否与心血管疾病严重程度相关？本研究分析了867名TSH水平正常的患者，TSH水平与支架安装及心血管疾病严重程度较高(Gensini>50)并不相关，与血脂指标(TC、HDL-C、LDL-C)也不相关。这一结果与SHON等[8]在韩国人群中的研究结果相接近，但与ASLOLD等[9]对挪威人群的研究结果不同。从本研究结果来看，正常范围的TSH水平变化并不能作为心血管疾病的危险因子。本研究选用Gensini积分作为替代终点可能会影响研究结论，如能随访结合心血管疾病死亡作为终点可能会得到更为可靠的结论。

总之，甲状腺激素能影响心血管疾病，亚临床甲减是心血管疾病的风险因素。正常范围的TSH与心血管疾病严重程度的关系则需进一步大样本、多中心的临床研究加以证实。

参考文献

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(本文编辑：龚晓霖)

收稿日期：(2014-07-29)

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)05-0489-06R446.1

文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.019

通讯作者：潘柏申，联系电话：021-64041990-2376。

作者简介：吴卫云，男，1968年生，学士，主管技师，主要从事临床生化工作。

基金项目：“十二五”国家科技支撑计划资助项目(2012BAI37B01)；国家临床重点检验专科建设资助项目