贫困县也可医疗费用全报销

吴娜+赵松涛+黄岚

编者按：因病致贫、因病返贫，是影响贫困地区经济发展、百姓安居乐业的重要因素。而位于贵州省毕节市、农民人均纯收入不到6000元的大方县，却做到了对符合规定的医疗费用100%全报销，避免了百姓“小病拖大、大病拖炸”的后果，有效防止了10万余人因病致贫和因病返贫。尽管其具体规定仍在不断完善中，但是，他们为破解百姓看病难而进行的探索，却十分难能可贵。本期《实用信息》栏目，特介绍该县的做法以资借鉴。

2012年，居民医保与新农合并轨管理在贵州毕节市全面推行，统称城乡居民医保。几年来，大方县在此项工作上的主要做法有：逐年提高医保人均筹资标准，由2006年的45元提高到2014年的390元；提高参保比例，全县常住人口已全部参保，参保率达100%；提高起付线、实行费用预警等机制，监管过度医疗，如一、二、三级定点医疗机构的起付线分别从50元、100元、200元统一提高到200元、400元、600元，从而使住院率明显下降；通过医院对就医人次和药品费用的控制来压缩支出。

2006年起，大方县启动新农合试点工作，方案制定中，严格遵循了“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有节余、总结经验、科学调整”的原则，创新性地采取行之有效的监管措施，确保新农合资金安全运行。2009年，城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）试点工作启动，由新农合管理机构具体经办，分类管理。2011年，试行居民医保与新农合并轨统筹管理。2012年6月15日起，对新农合补偿比例进行调整：在县属定点医疗机构住院，符合相关规定的医疗费用100%进行核补，入院只需交50～200元不等的起付线金额。县外非定点医疗机构住院补偿比例为70%，20万元封顶。同时，二次补偿不设封顶线。

有益探索

2011年，大方县城乡居民医保实施后，由于管理得当，到年底历年结余资金达到了11662.96万元。2012年，全县城乡居民医保共筹集资金23276.21万元，1～5月共支付补偿资金6370.79万元。为了进一步提高资金使用效益，让参保患者受益最大化，缩小实际补偿比与政策范围内补偿比例之间的差距，切实解决结余资金所占比例不合理的问题，该县对城乡居民医保补偿比例进行了调整，县属定点医疗机构住院，保内医疗费用100%进行核补。到2012年底，历年结余资金为131908570.08元。

截至2014年底，全县有各类注册医疗卫生机构576个，卫生技术人员4039人，平均每千人口拥有4.2人，其中执业（助理）医师980人，平均每千人口拥有1人；注册护士1296人，平均每千人口拥有1.3人。有高级职称人数55人，中级职称238人，初级职称897人。规范设置村卫生室451个，共有村医654名。医疗卫生机构开放病床数4095张，平均每千人口拥有4.2张。历年城乡居民医保共筹集资金9.7亿元，补偿参保对象资金近9亿元，570多万人次受益，有效防止10万余人因病致贫和因病返贫。

实施效果

大方县实行定点医疗机构住院政策范围内100%报销，城乡居民医保实现了“六个提高”。

一是城乡居民参保率稳步提高，常住人口参保率由2006年的72.7%提高到2014年的100%。

二是报销比例大幅提高，从2006年的乡级60%、县级45%，市、省级35%、县外非定点医疗机构20%，提高到2014年的县属定点医疗机构100%，非定点医疗机构55%。

三是保障水平显著提高，2012年取消了住院报销封顶线，到2014年定点医疗机构实际住院补偿比为83.25%。

四是医疗机构服务能力不断提高，医疗保障的投入刺激了医院的发展潜能，拓宽了服务范围，增强了重大疾病救治能力，逐步实现“小病不出村，一般疾病不出乡，大病不出县”。一方面方便群众“就近、就地”就医，做到“早发现、早治疗”，减少了外流就医人数；另一方面降低了医保资金外流支出比例，资金分配更加合理。

五是受益水平逐年提高，2014年大方县城乡居民医保有96.53万人次受益，与2006年相比，增长了近10倍。

六是管理水平明显提高，运行机制不断健全完善，在资金筹集管理、资金安全运行、基金监管、便民服务等方面，建立起了相关工作制度和有效措施。

运行中也发现了一些问题。比如病人流向不合理。定点医疗机构住院100%补偿后，刺激参保患者优先选择县级医疗机构，寻求更好、更优质的医疗服务。另外，监督难度加大。受公众素质的影响，医生和患者都存在一种过度占用政府财政资源、过度享受医疗服务的倾向，个别医院出现了放宽入院指征、过度医疗现象。由于保内费用100%报销，参保患者参与监督的意识有所淡化。

应对措施

大方县重点针对定点医疗机构住院日均费用和次均费用进行严密控制，对资金运行情况作了科学、详实的分析测算，注重监管措施相辅相成，旨在提高资金使用效益，增强保障能力，确保城乡居民医保资金安全运行。

进一步加大监管力度。强化日常监督，严格执行“四能四不”“五核查”“七公开”“十不准”等规定，进一步规范参合患者和医疗机构就医、服务行为。

提高起付线，控制过度医疗。将一、二、三级定点医疗机构的起付线分别从50元、100元、200元提高到2014年的200元、400元、600元，使住院率从2013年的12%降至2014年的8.7%。

宏观控制医疗费用不合理增长。建立定点医院医药费用预警控制体系，对照实际运行情况，实时监测指标变化，预警指标信息与常规报表相结合，对超床位住院率、例均住院费用和例均住院天数等严重超出预警值的定点医院及时进行重点督查，严密控制小病大治、过度医疗等行为，将“事后监督”变为“事前监督”和“事中监督”，从根本上控制医疗费用不合理增长。

引导群众合理享受医疗卫生资源。一是充分发挥驻院监督员的“六查六防”和“四床头”作用，大力宣传城乡居民医保资金安全的重要意义，进一步强化互助共济意识，正确引导群众就近就地就医，同时优化门诊补偿政策，提高门诊受益率。二是加强对参保对象、定点医疗机构、医保经办机构三方面的管理，找准三者之间的平衡点，使其相互促进、相互制约，合理利用医疗卫生资源，促进新农合工作可持续健康发展。

两点建议

一是目前城乡居民医保制度尚处于探索阶段，没有相对成熟和固定的运行模式，无法律法规支撑。建议出台专门的法律法规，将城乡居民医保工作纳入法制化管理，做到“有法可依”。

二是多种医疗保险和医疗救助项目并存，如新农合、居民医保、职工医保、大病保险、降消项目、民政医疗救助等，由不同部门组织实施，不利于统筹管理，办理程序复杂，运行成本较高且未真正做到便民、利民。建议整合资源，由一个部门统一管理，做到一次性告知、一条龙服务、一站式办结，降低运行成本，体现便民利民。