红细胞分布宽度与心血管疾病的研究进展

陶波 蒋学俊 方钊 鲁明

综 述

红细胞分布宽度与心血管疾病的研究进展

陶波 蒋学俊 方钊 鲁明

红细胞分布宽度；心力衰竭；冠状动脉疾病；高血压；心律失常

红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是外周血细胞常规检测项目之一，它反映外周血红细胞体积大小不同的变异程度。过去常常把其与红细胞平均容积（mean corpuscular volume，MCV）一起作为贫血的诊断及鉴别诊断的主要指标，但近些年的研究逐渐显示，它除了在血液系统疾病方面有独特的优势之外，还在急性炎症反应、某些肿瘤、肝肾功能不全、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急慢性心力衰竭、心律失常、肺动脉高压等相关疾病中有一定的作用[1,2]。本文就近年来RDW在常见心血管疾病中的应用及进展作一综述。

1 RDW与心力衰竭

2007年Felker等[3]首次报道了RDW升高是慢性心衰（CHF）患者预后不佳的独立预测因子。他们根据坎地沙坦影响心衰患者的患病率及病死率研究（CHARM研究）的2679例患者资料进行分析，发现中位随访34个月后，有952例患者出现主要终点事件（心血管事件死亡或心衰入院），应用Cox比例风险模型在调整年龄、性别、用药等变量后，高RDW仍为不良结局的主要风险因素，每增加一个标准差，结局风险增加 0.17倍（HR=1.17，P＜0.01）。同时他们在DUKE数据库中选取2140例患者，对上述模型进行了检测，依然发现RDW增高与全因死亡率密切相关（HR=1.29，P＜0.01）。Ozcan等[4]的研究显示，在收缩性左心衰患者中心率变异性（heart rate variability，HRV）与 RDW 呈负相关（P＜0.01），并且呈独立相关。Celik等[5]的研究显示，舒张性心衰患者的RDW增高，RDW＞13.6%和NTBNP＞125 pg/ml对其预后预测准确性高。李晓辉等[6]对300例慢性心衰患者进行研究，发现RDW升高是CHF患者预后不佳的独立因素。ROC曲线分析，当患者RDW为14.65%，对住院死亡的预测敏感度和特异度分别是75.23%和53.26%，曲线下面积为0.672。此外，RDW对不同病因心衰患者死亡均有预测价值。陈继升等[7]对402例慢性心衰患者研究RDW 与心功能分级（NYHA）、脑钠肽（BNP）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、左室射血分数（LVEF）的关系，结果显示，RDW与NYHA、BNP、hs-CRP呈正相关，与LVEF呈负相关；此外随着心功能的恶化，RDW增加。李敬等[8]通过90例老年慢性心衰患者分析RDW与收缩性心衰（SHF）及舒张性心衰（DHF）的相关性，发现SHF患者比DHF患者的RDW水平更高，RDW鉴别诊断SHF和DHF的曲线下面积为0.757，RDW取值13.5%作为临界值的敏感度为67.3%，特异度为74.3%，RDW对SHF和DHF的鉴别诊断有一定意义，当RDW＞13.5%时，诊断SHF的可能性更大。

Van Kimmenade等[9]的研究发现，在纠正了营养情况、输血史及相关炎症指标后，急性心衰患者RDW仍明显增加，并且可以独立作为1年病死率的预测指标。急性心衰长期预后相关研究[10]显示，与非死亡组相比，死亡组RDW值明显增加；在长期随访中，中位数以上RDW水平患者生存率显著降低，这说明急性心衰患者RDW水平与长期预后呈正相关，RDW越高，长期预后越差。Oh等[11]对急性失代偿期心衰患者进行Kaplan-Meier生存分析发现，入院时和出院后1个月之间RDW有确定变化者心血管事件显著增加。因此急性失代偿心衰患者1个月之内检测RDW对预测心血管不良事件的发生有一定的帮助。国内廖军等[12]对154例急诊患者进行分析，显示急性心力衰竭（AHF）组和非AHF组RDW水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），与NYHA分级呈正相关，RDW水平与BNP水平有相关性，并呈正相关。

2 RDW与冠状动脉疾病

一项1999-2006年全美健康与营养检测调查研究[13]发现，RDW每增加0.10%，居民新发冠心病的风险上升1.38%，表明RDW水平是冠心病发病风险的独立预测因素。

随着心脏介入技术的发展，冠脉造影已成为诊断冠心病的金标准，通过冠脉造影可以更加直接地了解患者冠脉病变程度，并通过一些积分系统对冠脉病变的程度进行定量分析，更准确地评估患者的冠脉病变程度，而其中最主要的是Gensini积分和SYNTAX积分。阜外医院纳入677例行冠脉造影检查的患者进行研究显示，RDW与冠脉造影诊断的冠脉疾病及高Gensini积分有关，并是一个独立预测因素[14]。Isik等[15]对非贫血的接受冠脉造影的稳定型心绞痛患者的研究发现，与非冠心病者相比，冠心病患者的RDW显著增加，并与SYNTAX积分相关，可作为冠心病及高SYNTAX（＞32）的独立预测因子。ROC分析显示，RDW取界值为13.25%，可区分冠脉疾病，敏感度为84%，特异度为79%，阳性预测值为89%，阴性预测值为71%。国内对RDW与冠心病冠脉病变程度相关性的研究[16]表明，冠心病RDW水平显著高于非冠心病，并且呈独立相关，RDW与冠脉病变支数呈正相关，多元逐步回归分析显示RDW与冠脉病变严重程度呈独立相关，RDW越高，冠脉病变越严重。

Lippi等[17]在胸痛人群中的研究发现，与非急性冠脉综合征相比，急性冠脉综合征（ACS）患者的RDW水平明显增高，当取临界值为RDW＞14%时，诊断ACS的灵敏度为79%，特异度为50%，不过其ROC曲线面积仅为0.71，需联合肌钙蛋白T。相关研究[18]发现，RDW可独立预测稳定型心绞痛患者ACS的发生。此外，一些研究[19]显示，RDW增加和碎裂QRS波同时存在，对确定非ST段抬高型ACS患者非ST段抬高型心肌梗死的发生有一定意义。

有研究[20]对1654例ACS患者根据RDW四分位数分为4组，发现RDW水平是1个月心源性死亡、心力衰竭及再次心肌梗死的独立危险因素。国内许开祖等[21]纳入200例急性心肌梗死患者，根据住院期间是否发生并发症分为心梗并发症组及单纯心梗组，结果发现，心梗并发症组RDW水平明显高于单纯心梗组 ［（14.50±0.97）%比 （12.90±0.85）%，P＜0.05］，急性心梗患者 RDW 水平与并发症发生风险之间存在正相关，在校正年龄、糖尿病、LVEED、LVEF、NT-BNP、cTnI、hs-CRP 等变量后，RDW水平最高四分位数组发生并发症的风险是最低四分数组的 1.96倍；RDW 与 NT-BNP、cTnI和hs-CRP的相关性逐步减弱，提示RDW与NT-BNP及hs-CRP密切相关。Nabais等[22]纳入1796例ACS患者进行随访研究，结果提示RDW与6个月的死亡率（P=0.001）及再发心肌梗死可能性增高相关（P＜0.01）。对胆固醇和复发事件研究中的4111例稳定性患者进行随访研究[23]，根据患者的RDW水平将其分为4组，RDW最高值组的死亡风险率是最低值组的1.78倍，RDW与新发心衰风险呈正相关（HR=1.15，P＜0.01），表明 RDW 与患者全因死亡率、新发心力衰竭独立相关。Gul等[24]研究RDW与非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者预后相关性，结果显示RDW增加组3年病死率为19%，而 RDW 较小组仅为 5.6%（P＜0.01），当RDW＞14%时预测的敏感度和特异度分别达到60%和72.5%，入院时RDW水平的增加与校正后的心血管死亡危险因素之间显著相关。

3 RDW与高血压

一项探讨RDW与高血压及高血压前期患者相关性的研究[25]显示，在纠正了年龄、血红蛋白水平、贫血、平均红细胞容积等因素后，RDW水平在高血压、高血压前期及健康对照组分别为16.54±0.82、15.26±0.82 及 13.87±0.94（P＜0.05），提示高血压和高血压前期的RDW要明显高于健康对照组，并且RDW水平与收缩压和舒张压密切相关。Ozcan等[26]根据24小时动态血压情况，将患者分为杓型高血压和非杓型高血压，在纠正了性别、年龄、低密度胆固醇、高敏C反应蛋白情况下，非杓型高血压的RDW水平高于杓型，并且RDW与昼夜收缩压和舒张压水平的变化呈负相关，ROC工作曲线分析，RDW预测非杓型高血压的最佳临界值为＞13.8%，敏感度为80%，特异度为75%。国内钟赟等[27]研究了广州社区中老年人血压水平与红细胞分布宽度的相关性，结果示，RDW水平在高血压和正常血压组分别为 13.41±1.11 和 13.19±1.12（P=0.01），Pearsom相关性分析显示RDW与收缩压相关（r=0.051，P=0.04），多元线性回归分析表明收缩压是RDW 的影响因素之一（β=0.004，P=0.006）。这提示与正常血压组相比，高血压组RDW水平显著增高，并与收缩压密切相关。

4 RDW与心律失常

Adamsson等[28]对无房颤、心衰、心肌梗死和卒中史的27 124名中老年普通人群进行随访研究，发现1894例患者因房颤住院治疗，将房颤患者按RDW水平四分位数组进行分组，最高四分位数RDW的患者发生房颤的HR为1.33（95%CI 1.16～1.53，P＜0.01），并且RDW是房颤的独立预测因素。Sarikaya等[29]研究了RDW与高血压合并房颤患者的相关性，结果发现，房颤组的RDW水平明显高于非房颤组（15.13±1.58 比 14.05±1.15，P＜0.01），Logistic回归分析显示RDW和左房内径是房颤的独立危险因素，ROC工作曲线示RDW取界值14.195时，敏感度和特异度分别为71.4%及56.0%。

5 RDW在心血管疾病中的机制

任何可以影响红细胞成熟的病理过程，如炎症状态、氧化应激、神经内分泌的激活、营养不良、肝肾功能不全等，均可导致RDW水平升高。虽然目前尚未有RDW与心血管疾病相关性的准确机制，但多数研究认为主要是炎症状态、氧化应激及神经内分泌的激活这三方面的影响。一些炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子-α等）可使促红细胞生成素（EPO）对骨髓红系干细胞的不敏感，降低EPO对铁的利用度，影响血红蛋白的生成，导致骨髓内未成熟红细胞被提前释放入外周血循环，导致外周血红细胞大小异质性增加，使RDW 升高；此外，慢性炎症还可导致红细胞的无效生成，使RDW升高[30,31]。近些年来的病理生理研究显示，心衰、冠心病等均存在慢性炎症，长时间高水平的氧化应激状态可能会致使红细胞减少和未成熟的红细胞释放入外周血中，从而使RDW升高[32]。有研究[33]显示，急慢性心衰、急性冠脉综合征等疾病导致神经内分泌的激活，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感肾上腺系统激活，导致血液中血管加压素、血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素等缩血管物质释放明显增多，引起肾血管收缩、肾脏缺血，使EPO生成减少，导致RDW水平升高。

6 小结与展望

RDW作为目前最常规的血液检测项目之一，具有简单、快速、低廉等优点。其与心血管疾病有一定的相关性，对疾病的发生、严重程度及预后都有一定的预测价值。而目前临床医师对其认识不足，往往忽视其的临床意义。但也需注意它并不是心血管疾病的特异指标。

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The research progress of red blood cell distribution width in heart vascular disease

Red blood cell distribution；Cardiac failure；Coronary heart disease；Hypertension；Arrhythmia

国家自然科学基金项目（项目编号：81170307）

作者单位：430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院心血管内科

蒋学俊，E-mail：xjjiang@whu.edu.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.001

R54

A

1672-5301（2016）03-0193-04

2015-10-23）